国卫基层发[2017]26号

各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅（局），福建省医保办，国家卫生计生委预算管理医院： 
为贯彻落实国务院关于加快推进基本医保全国联网和异地就医结算工作的要求，现就国家卫生计生委、财政部《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）补充通知如下： 
一、将新农合异地就医结算资金纳入财政专户管理 
　　为实现资金规范管理，确保异地就医费用及时、安全结算，各省份应当将新型农村合作医疗（以下简称新农合）异地就医结算资金纳入财政部门按规定开设的社会保障基金财政专户（以下简称财政专户）中分账核算，单独记息，实现在财政专户中归集辖区内各统筹地区异地就医结算资金，并用于参合人员在省内异地和跨省就医费用的结算。 
二、做好异地就医结算资金的归集 
省级新农合经办机构负责异地就医结算资金归集的组织协调。根据辖区内各统筹地区上年度到异地定点医疗机构发生的资金支出数并考虑当年基金支出增减等因素，结合当年新农合基金预算编制方案，合理提出各统筹地区异地就医结算资金归集计划，并报省级卫生计生部门审核同意后交同级财政部门。各统筹地区按审定的资金数将异地就医结算资金上解到省级财政专户。归集资金原则上来源于各统筹地区的新农合基金。 
三、规范异地就医结算资金支付流程 
参合人员经规范转诊跨省异地就医时，出院只需支付个人自付费用，定点医疗机构先行垫付异地就医结算补偿费用。定点医疗机构定期向就医地省级新农合经办机构提交回款材料，申请垫付资金回款。就医地省级新农合经办机构审核定点医疗机构的垫付资金申请材料，按照核定金额定期向定点医疗机构拨付异地就医结算补偿费用。对于部分占用资金较多的定点医疗机构，就医地省级经办机构可以向其预付部分资金。 
跨省就医结算的基金支付部分可在省际间实行先预付后结算，预付资金额度为可支付两个月资金。跨省异地就医预付及结算资金由参合地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。就医地省级新农合经办机构汇集并对辖区内定点医疗机构的垫付资金申请材料进行清分，提交至参合地省级新农合经办机构。参合地省级新农合经办机构审核确认后向同级财政部门提交资金拨付申请。参合地省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对经办机构提交的预付及清算单和用款申请计划审核无误后，在10个工作日内向就医地省级财政部门划拨预付和清算资金。就医地省级财政部门在完成预付和清算资金收款后，5个工作日内将收款信息以书面形式反馈就医地省级经办机构，就医地省级经办机构据此进行会计核算，并将划拨及收款信息及时反馈参合地省级经办机构。因费用审核发生的争议及纠纷，由就医地和参合地省级新农合经办机构依据协议妥善协商处理。 
新农合由卫生计生部门管理且没有设立省级经办机构的地区，可委托商业保险公司等金融机构开展省内及跨省异地就医结算工作。委托具有资质的商业保险机构成立省级结算中心的地区，可在省级结算中心开设专门用于异地就医费用结算的账户。商业保险机构专门账户产生的利息收入定期转入财政专户。 
为加快推进异地就医结算工作，对于就医地新农合交由其他部门管理的省份，可由商业保险公司等金融机构先行向就医地定点医疗机构结算垫付资金，参合地省级经办机构在审核后提请同级财政部门将垫付资金从财政专户拨入商业保险公司等金融机构账户。 
四、规范异地就医结算财务管理 
　　加强省级财政部门、新农合经办部门、定点医疗机构以及各省份之间的对账管理，确保账账相符、账款相符。划拨异地就医结算资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。跨省份的预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。跨省异地就医医疗费用结算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。 

  国家卫生计生委　　　　财政部 
2017年5月8日
 

新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊 
流程与信息交换操作规范 
（试行）

一、总则

　　第一条　为规范跨省就医秩序，落实分级转诊制度要求，实现跨省异地就医结报目标，依据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）以及国家卫生计生委、财政部《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，制定本操作规范。 
第二条　本规范适用于跨省就医联网结报定点医疗机构和跨省就医结报省级结算中心（或区域人口健康信息平台）以及统筹地区进行跨省就医联网结报转诊的相关业务。 
第三条　新农合跨省就医联网结报转诊是指符合跨省转诊条件的参合患者按当地转诊规定办理省外就医转诊手续后到省外就医的过程。参合地经办机构（或医疗机构，下同）及时将规范化的转诊信息经省级新农合信息平台（或区域人口健康信息平台）报送至国家新农合信息平台。国家平台再经省级平台推送至转诊医疗机构，实现群众就医的身份确认并提供结报服务。 
第四条　本操作规范旨在引导规范的跨省转诊就医秩序，规范跨省转诊管理流程，厘清各级新农合管理部门、经办机构以及医疗机构的责任范围。

二、定点医疗机构范围

　　第五条　跨省就医联网结报定点医疗机构指根据国家卫生计生委《关于遴选并报送新农合跨省就医结报联网医疗机构和试点统筹地区信息的通知》（国卫办基层函〔2016〕846号）遴选出的具备联网条件，并与省级(或统筹地区) 卫生计生部门签订定点协议,承担新农合跨省就医联网结报工作的医疗机构，具体医疗机构名单可通过国家平台获取。 
第六条　非协议定点转诊医疗机构不承担跨省转诊职能和联网结报工作。 
第七条　为方便患者住院，参合地经办机构可在就医地选择若干定点医疗机构作为转入医院，由参合患者在其中自主选择。

三、跨省就医联网结报转诊患者资格确认

　　第八条　参合患者在省内医疗机构无法确诊、或确诊后无治疗条件的疑难病症，按规定办理跨省转诊手续。 
第九条　在外务工、探亲、异地急诊等患者，原则上也应做到基层首诊，规范跨省就医转诊秩序。 
（一）应自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理经办部门报告，办理转诊备案手续。 
（二）凡遇双休日、法定节假日等原因无法正常办理转诊备案手续的患者，可在出院结算前，通过电话、网络等方式向统筹地区经办机构申请补办转诊 。 
第十条　长期外出务工并建立稳定劳动合同关系的人员，投靠子女的老年人和其他异地长期居住的人员，可依据《居住证暂行条例》在居住地办理居住证，参加务工地或居住地基本医疗保险。

四、转诊管理流程

　　第十一条　参合患者应持居民健康卡（或合作医疗证）、身份证（或户口簿和监护人身份证），通过多种形式在参合地办理转诊手续。 
第十二条　统筹地区经办人员通过信息系统填写转诊内容。 
（一）按照附件1《新农合跨省就医联网结报转诊单》要求填写转诊内容； 
（二）对于参合患者需要异地报销，应填写银行账户等信息，具体内容参见《新农合跨省就医联网结报数据交换技术方案》； 
（三）对于未办理身份证的婴幼儿，姓名为XXX之子（之女），XXX为已参合的父母（或监护人），身份证和合作医疗证为XXX的证件号码，以保证患者身份的一致性。 
第十三条　经办人员可通过同级业务信息系统、省级新农合信息平台或国家新农合信息平台填写转诊内容。 
（一）同级或者省级新农合信息系统功能完善的地区，经办人员应通过同级信息系统填报转诊信息； 
（二）省级新农合信息系统功能不完善的地区，经办人员可直接通过国家新农合信息平台填写转诊内容。 
第十四条　各级新农合相关信息系统按照规则生成跨省就医联网结报转诊单编号，作为转诊单的标识符。转诊单编号共20位，其中1至6位是统筹地区代码，7至14位日期，15至20位是顺序码。顺序码生成规则如下： 
（一）统筹地区新农合业务信息系统生成范围000001至400000； 
（二）省级新农合业务信息系统生成范围400001至800000； 
（三）国家新农合信息平台生成范围800001至999999。 
第十五条　经办人员填写内容后，通过省级新农合信息平台及时将转诊信息上报至国家新农合信息平台。 
第十六条　应按照附件1《新农合跨省就医联网结报转诊单》生成纸质版，打印并交由患者，作为患者跨省就医转诊的凭证。鼓励经办机构使用信息化技术，创新服务手段，为患者提供电子转诊凭证。 
第十七条　参合患者在办理入院登记时应主动向定点医疗机构出示居民健康卡（合作医疗证）、身份证（或户口簿和监护人身份证）、入院通知书（住院证）、转诊单。 
第十八条　定点医疗机构应严格查验就诊人员的身份信息，核对参合患者本人及其出示的身份证（或户口簿和监护人身份证），办理入院登记手续。 
第十九条　未按规定向参合地新农合管理经办部门报告备案和执行转诊的患者所发生的跨省就医医疗费用不予直接结报。

五、转诊单的期限

　　第二十条　跨省就医联网结报转诊单有效期为3个月。超出有效期未及时办理延期的，逾期发生的费用不纳入新农合直接结报范围。 
第二十一条　对于相同疾病多次治疗的转诊患者，可向统筹地区申请，由经办人员通过信息系统再次激活前一次转诊证明，即可完成转诊手续。 
（一）通过电话、传真、网络等方式向统筹地区经办机构申请激活； 
（二）统筹地区经办人员通过本级新农合信息系统或登录国家新农合信息平台进行激活操作。

六、严格规范管理

　　第二十二条　各定点医疗机构要把握转诊条件、程序和要求，规范转诊管理，关注转出率，承担跨省转诊职能的省市两级定点医疗机构要建立转诊联系制度，保持信息畅通。 
第二十三条　对符合转诊条件的患者要及时办理转诊手续，对不符合条件的应向参合人员做好政策宣传解释工作。要把跨省转诊规定和流程在医疗机构以及经办机构醒目位置和重点窗口公示，履行告知义务，让群众知情了解。 
第二十四条　经办机构要确认参合患者身份，宣传新农合相关政策，介绍相关注意事项，公布已开展跨省就医结报的定点医疗机构名单。

七、附  则

　　第二十五条　省级新农合结算中心可根据本规范的规定制定具体实施细则，经各省级卫生计生行政部门审定后执行。 
第二十六条　本规范由国家卫生计生委基层司负责解释。 
第二十七条　本规范适用于卫生计生部门管理的城乡居民医保制度。 
第二十八条　本规范自公布之日起施行。 

附件

新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊单

　　地区: 
转诊单号：

　　注1：纸质转诊单编号格式：1至6位是统筹地区代码，7至14位日期，15至20位是顺序码。 
注2：电子转诊单可采集患者银行账号信息，以便通过转账方式发放补偿相关资金。