(2)结算方式
就医地有省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)情况下的结算方式:定点医疗机构以新农合统筹地区为单位,定期由系统生成垫付结报资金电子结算单,并定期将电子结算单提交就医地省级结算中心。经就医地省级结算中心审核确认后的结算单包括汇总表和明细表,定点医院各打印3份加盖单位公章,自留1份存档,报送就医地省级结算中心2份。
就医地无省级结算中心(承担跨省就医结算职能的单位)情况下的结算方式:定点医疗机构以新农合统筹地区为单位,定期由系统生成垫付结报资金电子结算单,并定期将电子结算单提交参合地省级结算中心。经参合地省级结算中心审核确认后的结算单包括汇总表和明细表,定点医院各打印3份加盖单位公章,自留1份存档,报送参合地省级结算中心2份。
鉴于意外伤害及意外伤害后续治疗可能涉及第三方责任,暂不纳入即时结报范围,出院时患者全额支付医药费用,回参合地申请补偿。
四、进度安排
2016年9月底前,与外省卫生计生委沟通交流、协商,确定我省与外省就医费用即时结报试点定点医疗机构,印发异地就医费用即时结报试点方案。
2016年10月,与外省定点医疗机构签订异地就医即时结报定点服务协议,明确双方责任和义务,明确转诊、审核、结报方式、资金拨付各个环节及双方补偿政策和结报周期等相关条款,共同遵照执行。组织指导我省新农合信息系统开发商与外省定点医疗机构商讨双方新农合信息系统对接相关事宜,并对整个流程的各环节进行模拟测试,为试行异地就医即时结报提供保障。
2016年11月,开始试运行,对本省到外省试点定点医疗机构住院的新农合患者进行全程跟踪,对转诊、审核、结报方式、资金拨付各环节进行优化,逐步完善异地就医的各项政策、制度。
2016年12月,总结试点经验,完善政策措施,进一步推进。
五、工作要求
(一)加强组织领导
省卫生计生委、省财政厅、中国人寿保险股份有限公司海南省分公司、平安养老保险股份有限公司海南分公司成立领导小组。领导小组下设跨省异地就医费用结报工作办公室,统筹负责新农合异地就医即时结报组织领导和监督管理工作,加强对定点联网医疗机构医疗服务行为和服务质量的监管,控制不合理费用增长,协调做好异地就医结报资金回款工作。新农合各统筹地区经办机构要为跨省就医联网结报创造条件、提供方便,积极配合就医地新农合经办机构和定点医疗机构办理结报和清算工作。
(二)强化部门协作
卫生计生行政部门要统筹负责新农合异地就医即时结报组织领导和监督管理工作,协调制定跨省就医结报工作方案,加快推进基本医保异地就医联网结报工作。财政部门要落实跨省就医费用核查和结报工作的经费保障。
(三)明确医疗机构责任
各级医疗机构要高度重视异地就医结报工作,积极创造条件成为异地结报定点联网医疗机构。三级医疗机构尤其是委预算管理医院要积极发挥带头作用,主动参与,为患者提供异地结报服务。
定点联网医疗机构要及时改造医院管理信息系统,积极与国家新农合信息平台互联互通并传输数据。要加强内部管理,完善相关工作机制,优化就医结报流程,切实提升服务水平。依据网上转诊信息,优先为转诊患者提供就医服务。设置跨省就医指定窗口,做好患者身份识别、出院结报工作,及时交换跨省就医数据。
(四)做好其他人群的政策衔接
长期外出务工并建立稳定劳动合同关系的人员,应当依法参加城镇职工医保并享受相应报销待遇;投靠子女的老年人和其他异地长期居住的人员,可依据《居住证暂行条例》在居住地办理居住证,参加居住地城乡居民医保,享受相应待遇。暂不能参加务工地或居住地基本医保的,可经参合地备案后按转诊标准享受相应结报待遇。
(五)做好宣传引导
各地要利用多种形式大力宣传,让广大参合居民了解跨省就医结报工作的政策和做法,积极配合相关工作。要做好信息公开工作,及时公开电话号码等联系方式,方便参合患者查询、咨询和投诉监督。
(六)注重信息安全
卫生计生行政部门、新农合经办机构、结算中心和医疗机构要高度重视异地就医患者信息安全和隐私保护工作,严格按照国家信息安全等级保护制度和国家卫生计生委公布的《人口健康信息管理办法(试行)》要求,完善安全管理制度、操作规程和技术规范。县级以上卫生计生行政部门要担负起主管部门的责任。各级各类医疗卫生服务机构作为责任单位,要切实加强信息安全管理和个人隐私保护,确保就医患者信息安全。