琼卫基层〔2016〕16号

各市、县（区）、自治县卫生局、财政局，洋浦卫生计生局、财政局，中国人寿保险股份有限公司海南省分公司、平安养老保险股份有限公司海南分公司，相关新农合定点医疗机构： 
为深入贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关于印发〈全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案〉的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）精神，全面推进新型农村合作医疗异地就医联网结报工作，省卫生计生委会同省财政厅制定了《海南省新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》。现印发给你们，请认真贯彻执行。 
（此件依申请公开） 

海南省新型农村合作医疗跨省异地就医联网 
结报实施方案

为深入贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关于印发〈全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案〉的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）精神，加快推进基本医保异地就医联网结报工作，方便参合患者异地就医联网结报，结合我省实际，特制定本工作方案。 
一、工作目标 
　　完善异地就医补偿管理政策、信息系统功能和服务网络，建立起有效的异地就医运行管理机制，逐步实现全省新农合跨省就医联网结报。2016年，完善省级新农合信息平台，与泛珠三角区域联合开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点。2017年，基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医结报。 
二、基本原则 
　　（一）坚持以人为本。从维护广大参合群众的切身利益出发，把方便群众作为推进异地就医结报工作的出发点和落脚点，为参合群众提供优质、高效、便捷的服务。 
（二）坚持与分级诊疗同步推进。针对规范转诊患者，简化异地就医结报程序，分级诊疗，电子转诊，规范制度，发挥基本医保对患者流向的引导和调节作用，促进形成合理就医秩序。 
（三）坚持以就医地管理为主。跨省患者就医按照就医地的相关政策要求执行，由就医地省级管理经办机构代表参合地区统筹负责跨省就医患者的管理和服务。 
（四）坚持先试点，后推广。开展跨省就医费用结报工作，应与当前新农合信息化建设水平、省级管理经办机构的设置、省级结算平台的设立等实际相结合，通过与泛珠三角区域联合开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点，总结经验，逐步推开。 
三、主要措施 
　　（一）制定异地就医结报政策 
　　1.规范异地就医补偿政策。参合患者在省外定点医疗机构就医时药品目录、诊疗项目和医用材料目录按就医地执行，并适用就医地的大型检查和材料报销控制措施，起付标准、支付比例和支付限额等执行参合地规定。参合患者在省外非定点医疗机构就诊，参合患者跨省就医费用补偿按参合地的规定执行。 
2.建立异地就医转诊制度。新农合异地就医费用即时结报工作与分级诊疗制度推进相结合，逐步建立异地就医报备制度。符合条件的参合患者经省三级医院申请审批、参合地经办机构确认转诊备案后到异地就医（电子转诊），参合地经办机构应当及时将规范化转诊信息报送至省级平台或国家平台，医疗机构通过国家或省级新农合信息平台获取患者转诊信息，接收患者住院，并在出院结算时为转诊患者提供即时结报服务。到省外公立医院住院未办理转诊手续，原则上医药费用不予报销，长期在外省居住、外出务工及急诊除外（具体应提供《暂住证》或急诊住院证明或务工单位证明及外出务工相关证明等）；到省外民营医院住院新农合基金不予补偿。 
（二）建立异地就医结算机制 
　　1.落实管理服务职责。对跨省就医转诊患者，原则上以省（区、市）为单位进行对接，以就医地管理为主，参合地配合。由就医地省级新农合管理经办部门负责结报管理和服务工作，参合地省级新农合管理经办部门负责相关协调和配合工作。 
2.建立结算中心。委托承办城乡居民大病保险的商业保险机构成立的省级结算中心经办跨省就医费用即时结报服务。 
（三）规范工作程序 
　　1.确定省外定点医疗机构。将湖南、贵州、广东、四川、云南、广西等6省向我省推荐的15家医疗机构作为我省新农合跨省就医即时结算的定点医疗机构，主要包括：湖南省人民医院、湖南省妇幼保健院、贵州医科大学附属医院、遵义医学院附属医院、广东省人民医院、中山大学附属第一医院、广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院、四川省肿瘤医院、四川大学华西第二医院、云南省第一人民医院、大理大学附属医院、广西壮族自治区人民医院，钦州市第一、二人民医院。 
2.实现信息系统互联。利用已建成的医疗机构与国家和省级平台联通通道，实现医疗机构和统筹地区之间信息系统的广泛互联。 
3.签订服务协议。与湖南、贵州、广东、四川、云南、广西等6省卫生计生委签订新型农村合作医疗跨省就医联网结报协议，明确参合地、就医地、定点医疗机构的管理服务职责和违约责任，规范资金结算流程和方式。 
4.规范结算流程和方式。 
（1）结算流程（模式） 
经规范转诊至省外定点联网医疗机构就医的患者，出院结算时仅支付自付金额，新农合基金支付部分由医疗机构垫付。 
就医地有省级结算中心（承担跨省就医结算职能的单位）情况下的结算流程（模式）：医疗机构定期向就医地省级结算中心（承担跨省就医结算职能的单位）申请垫付资金回款，就医地省级结算中心审核回款申请材料，并按月将核准金额拨付给医疗机构。参合地省级结算中心（承担跨省就医结算职能的单位）定期与就医地省级结算中心进行资金清算，并负责与省内各统筹地区进行资金清算。 
就医地无省级结算中心（承担跨省就医结算职能的单位）情况下的结算流程（模式）：医疗机构需定期向参合地省级结算中心（承担跨省就医结算职能的单位）申请垫付资金回款，参合地省级结算中心（承担跨省就医结算职能的单位）审核回款申请材料，定期将核准金额拨付给医疗机构，并定期与省内各统筹地区进行资金清算。