一、饮用水

1

水源

充足（）

不足（）

2

清洁度

清洁（）

不清洁（）

3

消毒措施

有（）

无（）

二、食物供应

1

食物供应

充足（）

不足（）

2

来源

清楚（）

不清楚（）

3

食物感观

良好（）

变质（）

4

定型包装

完好（）

破损（）

5

保质期

保质期内（）

超保质期（）

三、食物加工场所

1

相对封闭独立

符合（）

不符合（）

2

环境状况

良好（）

差（）

3

周边污染源

无（）

有（）

4

消毒措施

有（）

无（）

5

防止污染措施

有（）

无（）

6

原料存放场所

符合（）

不符合（）

7

原料存放措施

符合（）

不符合（）

8

废弃物处理

符合（）

不符合（）

四、食物加工设施

1

洗手设施

有（）

无（）

2

满足供餐能力的加工设施

满足（）

不满足（）

3

冷藏措施

有（）

无（）

4

清洗消毒措施

有（）

无（）

5

生熟工具分开

是（）

否（）

6

盛放工具

满足（）

不满足（）

7

防蝇防鼠设施

有（）

无（）

五、食物操作行为

1

加工前洗手

是（）

否（）

2

生熟分开

是（）

否（）

3

调味品标示清楚

是（）

否（）

4

食物烧熟煮透

是（）

否（）

5

剩菜剩饭再次食用前彻底加热

是（）

否（）

六、食物操作人员

1

身体健康状况

良好（）

不良（）

2

卫生操作知识

有（）

无（）

3

个人卫生状况

良好（）

差（）

4

相关工作经验

有（）

无（）

七、食物供餐方式

1

就餐环境

良好（）

差（）

2

加工食用的时间间隔

小于4小时（）

大于4小时（）

3

食物配送设施符合卫生要求

是（）

否（）

4

餐具卫生状况

良好（）

差（）

八、餐具清洗消毒

1

餐具清洗用水满足卫生要求

符合（）

不符合（）

2

消毒设施

有（）

无（）

3

消毒剂消毒

是（）

否（）

4

清洗消毒后防止污染的存放场所

有（）

无（）

九、管理措施

1

专人负责食物加工场所的卫生管理

有（）

无（）

2

场所设施的清洗消毒制度

有（）

无（）

十、食品卫生监督

1

现场食品卫生监督队伍

有（）

无（）

2

监督人员数量

充足（）

不足（）

3

有效的监督管理

有（）

无（）