社区/街道/镇村/安置点名称：

居住家庭数：                           居住人口数：

调查员：                               联系方式：

1.垃圾收集存储情况

（1）垃圾收集的方式是否为集中堆放                    □是    □否

（2）是否有足够的垃圾收集设施                        □是    □否

（3）是否有适当的垃圾收集标识                        □是    □否

2.垃圾清理转运情况

（1）垃圾是否及时清运（每周2次）                    □是    □否

（2）垃圾清运是否有专人负责                          □是    □否

3.垃圾收集周边环境

（1）垃圾收集点（垃圾堆/垃圾桶等）附近苍蝇数量是否超过10只

                     □是    □否

4.垃圾处理方式

（1）垃圾是否采用就地掩埋或就地焚烧进行处理          □是    □否

（2）垃圾是否采用清运进行处理                        □是    □否

（3）垃圾是否无人处理                                □是    □否

评估结果及改进建议：

安置点名称：

居住家庭数：                           居住人口数：

调查员：                               联系方式：

1.医疗救治能力

（1）是否有常驻医疗卫生人员                         □是    □否

（2）每周是否有医疗救援队巡诊                       □是    □否

（3）是否设有临时医疗点                             □是    □否

（4）是否储备常用药物（包括外伤包扎、抗生素等）     □是    □否

（5）是否具备输液治疗的条件                         □是    □否

2.传染病监测能力

（1）是否开展安置点症状监测                         □是    □否

（2）监测报告是否完整，上报是否及时                 □是    □否

3.健康教育

（1）是否张贴健康教育宣传画                         □是    □否

（2）是否发放健康教育宣传折页                       □是    □否

（3）是否有专业人员或志愿者入户开展健康教育宣传     □是    □否

（4）是否开展其他形式的健康教育宣教活动             □是    □否

评估结果及改进建议：

安置点名称：龙头山镇灾民安置点

居住家庭数： 68 户                     居住人口数：2236人

调查员： XXX                           联系方式：XXXXXXXX

1.灾后临时供水方式

（1）是否采取市政集中式供水                          □是 √□否 （选是，答2-4）

（2）是否采取安置点/社区集中式供水                 √□是    □否

（3）是否采取瓶装水                                  □是 √□否

（4）是否采取自行取水（井水、溪水、河水等）          □是 √□否

2.水源问题

（1）集中式供水水源是否被污染？                      □是 □否 √□不清楚

3.水处理设施

（1）水厂建筑物是否破坏                              □是    □否 √□不清楚

（2）水厂制水设备是否破坏                            □是    □否 √□不清楚

（3）水厂制水工艺是否正常运行                        □是    □否 √□不清楚

4.输配水设施

（1）供水管网是否破坏                               □是 √□否    □不清楚

（2）水箱、水塔是否破坏                             □是 √□否    □不清楚

5.居民储水方式

（1）是否使用带盖卫生的储水容器                      □是 √□否

6.消毒方式

（1）是否对饮用水采取消毒措施                        □是 √□否

7.灾后居民饮水方式

（1）直接饮用                                        □是    □否

（2）煮沸饮用                                        □是 √□否

（3）消毒后饮用                                      □是    □否

评估结果及改进建议：

    龙头山镇灾民饮用水以安置点集中供水为主，暂不了解应急水源是否安全，灾民储水方式不安全，但饮水方式很健康，多数人有饮用开水的习惯。当前认为安置点饮用水安全风险较低。建议尽快了解应急水源与水处理设施安全情况；对安置点应急水源末梢水进行监测；为灾民配备卫生安全的储水装备；并开展健康教育，教导灾民安全储水和对饮用水正确消毒。