安置点名称：

居住家庭数：                           居住人口数：

调查员：                               联系方式：

1.灾后临时供水方式

（1）是否采取市政集中式供水                          □是    □否

（2）是否采取安置点/社区集中式供水                   □是    □否

（3）是否采取瓶装水/桶装水                           □是    □否

（4）是否采取自行取水（井水、溪水、河水等）          □是    □否

2.居民储水方式

（1）是否使用带盖卫生的储水容器                      □是    □否

3.消毒方式

（1）是否对饮用水采取消毒措施                        □是    □否

4.灾后居民饮水方式

（1）直接饮用                                        □是    □否

（2）煮沸饮用                                        □是    □否

（3）消毒后饮用                                      □是    □否

如安置点供水以集中供水为主，还需要了解以下问题

5.水源问题

（1）集中式供水水源是否被污染？                      □是    □否    □不清楚

6.水处理设施

（1）水厂建筑物是否破坏                              □是    □否    □不清楚

（2）水厂制水设备是否破坏                            □是    □否    □不清楚

（3）水厂制水工艺是否正常运行                        □是    □否    □不清楚

7.输配水设施

（1）供水管网是否破坏                                □是    □否    □不清楚

（2）水箱、水塔是否破坏                              □是    □否    □不清楚

评估结果及改进建议：

安置点名称：

居住家庭数：                           居住人口数：

调查员：                               联系方式：

1.食物来源

（1）是否食用密封包装的安全食品                      □是    □否

（2）是否食用安置点统一提供，并统一加工分发的食品    □是    □否

（3）是否食用安置点统一提供，灾民各自独立加工的食品 □是    □否

（4）是否食用灾民各自获取，并自行加工的食品          □是    □否

2.食物储存

（1）熟食是否在常温下储存（超过2小时）              □是    □否

（2）食物盛放容器是否密闭洁净                        □是    □否

（3）食物是否生熟分开储存                            □是    □否

（4）食物储存环境是否有虫、鼠或其他动物进入          □是    □否

3.食物加工过程

（1）食物加工是否做到生熟分开                        □是    □否

（2）食物加工人员是否能做到加工前洗手                □是    □否

（3）食物加工人员身体状况是否良好                    □是    □否

4.餐具消毒

（1）餐具是否消毒（煮沸消毒）                        □是    □否

5.灾民饮食习惯

（1）餐前是否洗手                                    □是    □否

（2）是否只食用熟食                                  □是    □否

评估结果及改进建议：

安置点名称：

居住家庭数：                           居住人口数：

调查员：                               联系方式：

1.媒介生物监测

（1）是否对媒介生物的密度进行监测                    □是    □否

（2）鼠等宿主动物的密度是否超标                      □是    □否

（3）蚊等媒介生物的密度是否超标                      □是    □否

2.媒介生物控制

（1）是否有专门的杀虫人员                            □是    □否

（2）是否有杀虫药械的储备                            □是    □否

（3）是否对控制效果进行评估                          □是    □否

3.爱国卫生运动

（1）当地政府是否开展爱国卫生运动                    □是    □否

（2）现场是否看到爱国卫生运动的宣传、标语            □是    □否

4.个人防护

（1）是否能在市场上方便的购买家庭杀虫灭鼠药械        □是    □否

（2）是否普遍使用蚊香、气雾罐、蚊帐、纱门纱窗等家庭防蚊灭蚊的措施                                 □是    □否

评估结果及改进建议：

安置点名称：

居住家庭数：                           居住人口数：

调查员：                               联系方式：

1.厕所数量

（1）厕所数量是否可以满足每50人一个坑位             □是    □否

（2）男女厕所坑位数比例是否可以满足1：3             □是    □否

（3）男厕所是否设有小便池                            □是    □否

2.厕所质量

（1）厕所的建造质量是否牢固                          □是    □否

（2）厕所的建造是否有私密性                          □是    □否

3.厕所周边环境

（1）厕所的周围是否设有排水设置                      □是    □否

（2）厕所距离居住地距离是否超过50米                 □是    □否

（3）厕所距离本地区水源地是否超过30米               □是    □否

（4）通往厕所的路面是否进行过硬化处理                □是    □否

（5）通往厕所的路途上是否有照明设施                  □是    □否

4.厕所的清洁程度

（1）厕所内有无异味                                  □是    □否

（2）厕所内有无粪便暴露                              □是    □否

（3）厕所内苍蝇数量是否超过10只                     □是    □否

5.粪便管理

（1）粪便是否进行无害化处理                          □是    □否

（2）是否有专人定期清理粪便                          □是    □否

评估结果及改进建议：