中心名称

依托单位

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中心主任

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中心联系人

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一、评价概述(中心和协同创新网络建设的基本情况和自评价，限1000字)

二、任务目标完成情况（中心建设方案中的建设目标及考核指标、研究目标及考核指标、推广目标及考核指标完成情况的自评价，未完成原因说明）

三、建设运行情况（中心运行管理和制度机制；人才团队；生物样本库和临床医疗数据库；平台基地建设情况和效果；协同创新网络核心成员和基层医疗机构建设；中心获得各类研究经费情况及依托单位对中心的支持情况）

四、科研产出情况（中心参加多中心研究情况和重要产出；大型临床研究队列构建情况和重要产出；开展药物、医疗器械临床评价研究的情况和产出；重要的诊疗指南和技术规范、疾病防控策略、临床新技术备案、新药和医疗器械证书、软件著作权、专利等产出情况；国际和国家级奖励及重要临床研究论文、专著情况；重要国际和国家学术机构、期刊任职情况；举办重大学术会议情况）

五、公共服务情况（中心开展的基层适宜技术推广情况和效果；医务人员和科研人员培训情况；科研设施、大型仪器、样本资源库等向网络成员单位开放的情况；远程医疗服务、健康扶贫和科普工作开展情况及效果）

六、存在的问题及改进建议（中心运行和发展中存在的问题、原因分析及改进的建议和措施等）

七、附件（包括中心建设水平、科研产出、公共服务等方面评价的基本数据、典型案例和证明材料，获得课题奖励、论文、多中心临床研究样本资源库、核心团队情况及其他需要提供的说明材料、审核自评价材料真实性承诺书）

中心主任

意见

签名：                           年   月   日

依托单位

意见

（包括对材料真实性的审核意见）

 签名/盖章：                     年   月   日

主管部门

意见

 签名/盖章：                     年   月   日

科学技术部办公厅

2017年7月20日印发