a.CT平扫，肝右叶类圆形低密度病灶，囊壁较薄，边缘清晰；b.CT增强扫描，囊内及囊壁均未见明显强化

 

图2. 多子囊型囊型包虫病 CT表现

a. CT平扫，肝右叶多子囊型囊型包虫病，母囊内可见多个大小不一、类圆形更低密度子囊结构，多靠近母囊边缘排列，呈现“囊中囊”征象；b. CT增强扫描，病灶未见明显强化

 

 

图3. 内囊破裂型囊型包虫病 CT表现

a. CT平扫，肝右叶病灶内囊破裂，内囊壁漂浮于囊液中，形成典型的“飘带征”；b-d. CT增强扫描（轴位、冠状位及失状位），内囊壁显示更清晰，增强扫描无明显强化

 

 

图4. 钙化型囊型包虫病 CT表现

a. CT平扫肝右叶病灶囊壁呈蛋壳样钙化，囊内亦可见斑点状钙化；b-c. CT增强扫描（轴位、冠状位，病灶未见明显强化；d. MIP图像，病变与血管的关系显示更清晰

（二）MRI诊断。基本表现为肝实质内单发或多发、圆形或类圆形、边缘光滑锐利的病灶，囊液在T₁WI上为低信号，T₂WI上为高信号，信号均匀；囊壁厚薄均匀一致，T₂WI上囊壁呈低信号是其特征性表现（图5）；母囊内含有多个子囊时表现为“玫瑰花瓣征”、“轮辐征”等；子囊信号在T₁WI上低于母囊，在T₂WI上高于母囊（图6）；当内囊皱缩或完全塌陷分离，内囊囊壁悬浮于囊液中时形成“飘带征”；病变破入胆道时MRCP可清晰显示病灶与胆道的关系；囊壁钙化在T₁WI和T₂WI上均为低信号，但MRI显示效果不如CT。

 

图5. 单纯型囊型包虫病 MRI表现

a-b. T₁WI和T₂WI压脂，肝右叶类圆形病灶，边缘清晰，T₁WI低信号，T₂WI高信号，

囊壁在T₂WI上呈低信号

 

 

图6. 多子囊型囊型包虫病 MRI表现

a-b. T₁WI、T₂WI压脂，肝右叶多子囊型囊型包虫病，母囊内可见多个类圆形子囊结构，T₁WI上子囊信号低于母囊，在T₂WI上信号子囊高于母囊，母子囊间和子囊间可见低信号的间隔，呈“玫瑰花瓣征”；c. T₂WI冠状位；d. MRCP显示病灶与邻近胆道的关系更加立体直观

二、肝泡型包虫病

（一）CT诊断。表现为肝实质内形态不规则的实性肿块，密度不均匀，呈低或混杂密度，边缘模糊不清；增强后病灶强化不明显，但因为周围正常肝质强化而境界变得清楚，显示其凸凹不平的边界；病灶内常常有数量不一、散在或者群簇状分布的“小囊泡”，即直径1cm以内的小囊状低密度区；病灶内常常伴有钙化，呈“小圈状”、颗粒状或不定型钙化，其中小圈状钙化最具有特征性（图7）；小囊泡与散在于其实质内的钙化同时并存时，整个病灶显示“地图样”外观；较大的病灶中央常发生液化坏死，呈现“假囊肿”表现（图8）；位于肝门或者累及肝门的病灶常常累及血管和胆道，继发门脉高压征或者胆道梗阻扩张，CT血管成像（CTA）及胆道成像技术（CTU）能清楚显示这些并发症的表现（图7）；由于病灶内大量纤维化及液化坏死，肝泡型包虫病病灶所在的肝叶/段边缘显示收缩凹陷，而健叶/段常常代偿性增大，有别于肝内其他实性肿瘤。

 

 

 

图7. 实体型泡型包虫病

a. CT平扫显示实性肿块，边界不清晰，病灶内可见小囊泡影，并可见多发钙化；b-c. CT增强扫描（轴位及冠状位），病灶未见明显强化，境界逐渐清晰，病灶边缘不规则；d-f. MIP图像，病灶与血管的关系显示更清晰，部分层面显示下腔静脉及门静脉左支局部受侵

 

图8. 假囊肿型泡型包虫病

a. CT平扫肝右叶泡型包虫病内液化，周围可见不规则钙化；b. CT扫描扫描显示病变无明显强化

（二）MRI诊断。表现为肝内无包膜的实质性占位，形态不规则，边界显示不清，内部信号不均匀，病灶在T₁WI上为低信号，在T₂Wl上多呈以低信号为主的混杂信号，即病灶的实性部分在T₂WI上为低信号，而小囊泡、囊泡巢在T₂WI上呈稍高信号（图9）；DWI可见泡型包虫病向外周增殖而形成稍高信号的“浸润带”或“晕带征”，此繁衍层逐渐衰老退行性变并钙盐沉积，形成“钙化带”，对于病程较长的病灶，这两种病理过程相间连续出现，形成多层形态的“年轮征”，典型的钙化灶在T₁WI和T₂WI上均为低信号；病变内部可发生液化坏死，呈现“熔岩征”表现，液化区在T₁WI上为近似于水的低信号，在T₂WI上为近似于水的高信号（图10）；增强扫描后病灶多无明显强化，但因邻近正常肝实质的强化而衬托出边缘，有时肝静脉、门静脉内可见泡型包虫病“栓子”。

MRCP可清楚显示泡型包虫病灶内无数密集的小囊泡，还可显示病灶是否侵蚀破坏胆管、引起胆管梗阻及邻近胆管受压移位等情况（图10）。MRA可显示病变与血管的关系，是否累及门静脉、下腔静脉和肝动脉等。

 

 

图9. 泡型包虫病 MRI表现

a-b. T₁WI、T₂WI压脂，T₁WI稍低信号，T₂WI低信号，病灶内可见小斑片状T₁WI低信号，T₂WI高信号液化坏死区；c-d. T₂WI压脂冠状位及MRCP，病灶内多发小囊泡影，与胆道结构关系显示更清晰

 

 

图10. 泡型包虫病“熔岩征”

a-b. T₁WI、T₂WI，肝左叶泡型包虫病内部液化坏死，表现为“熔岩征”或“地图征”，肝实质内可见多发转移灶；c. T₂WI冠状位；d. MRCP病变与胆道关系显示更清，肝左叶肝内胆管破坏

（三）诊断与鉴别诊断。肝囊型包虫病的影像诊断是在基本表现为囊肿的基础上，伴随子囊、内外囊剥离征象及囊壁钙化这些特征性表现之一时，即可确定诊断。鉴别诊断包括单囊性囊型包虫病需与肝脏单纯性囊肿鉴别；感染时难与肝脓肿鉴别。

肝泡型包虫病的基本表现是不均质实性肿块，增强后病灶实质不强化；在此基础上出现小囊泡、小圈状钙化、中心液化坏死的征象中的2条即可确定诊断；伴随病灶边缘收缩凹陷及健叶/段代偿性增大时，更有别于与其他性质的肝肿瘤鉴别。

附件4

包虫病血清免疫学诊断

一、包虫IgG抗体检测试剂盒（酶联免疫法）操作指导

（一）试验准备。

1.试剂盒反应试剂准备。

（1）微孔条：将检测所需数量的微孔条固定于板架上，剩余的微孔条放入密封袋中保存。

（2）洗涤液：在干净的量筒内稀释浓缩洗涤液。50ml 浓缩洗涤液加入蒸馏水或去离子水定容至500ml，混匀。

（3）其它液体组份：试剂盒中其他液体组份直接使用，使用前应轻轻摇动使其充分混匀。

2.样品准备。样品1:100稀释：取10μl待检血清样品，加入至含有1ml样品稀释液（IgG）的小试管内，充分混匀。

（二）检测过程。

1.每次实验每板须设空白孔（若以双波长检测可不设空白孔）、阳性对照、阴性对照各1孔，临界对照3孔。空白孔不加样品和酶标记物，只加洗液、显色液A、显色液B和终止液；阳性对照、阴性对照、临界对照直接使用，100μl/孔。其余每孔加入稀释后样品100μl。置37±1℃温育30分钟。

2.酶标板放置洗板机上，吸净孔中液体，将洗液注满每孔（约300μl/孔）后，吸净，反复3次。除空白孔外每孔加酶标记物50μl，置37±1℃温育30分钟。

3.同上洗板3次，拍干后各孔加显色液A、显色液B各50μl，置37±1℃避光15分钟，每孔加入终止液50μl，轻微震荡微孔板以混合均匀。

4.单波长检测：以空白孔调零，用酶标仪读取450nm 处的A值；双波长检测：用酶标仪读取450nm和630nm处的A值，以A450nm－A630nm 计算A值。

（三）注意事项。本品仅用于体外诊断，一次性使用；用于制备本品阴性对照、阳性对照、临界对照的血清已经HBsAg、HCV抗体、梅毒螺旋体抗体和HIV抗体检测为阴性，试剂盒内其它各种组份均无生物传染性。由于不能保证检测各组份所有的传染性因素，因此本品应作为具有潜在的传染性材料对待，所有接触试剂盒的人员应按实验室规范要求进行操作。任何临床样品都应作为具有传染性样品对待；待检样品及其他潜在感染材料试验后应予以消毒；注意避免皮肤或黏膜直接接触试剂或样品：显色液中含TMB，终止液含硫酸，含TMB的试剂在试验中会诱发其它反应；含硫酸的试剂有腐蚀性，一旦接触到这些液体，应立即用水彻底清洗。

二、胶体金法（点免疫渗滤法）

（一）试剂盒主要成分。反应板20块：预包被EgCF，EgP，EgB，Em2四种特异性抗原；试剂A（样本稀释液）；试剂B（洗涤液）；试剂C（胶体金标记抗体）；说明书1份。

不同批号试剂盒中各组分不能互换。

（二）自备材料。血清收集设备，血清稀释管，微量加样器（20ul、100ul）。

（三）储存条件及有效期。

1.储存条件：置2～8℃冰箱，避光，忌冷冻。

2.有效期：1年。开启包装的试剂盒组在一个月内用完最佳，尤其应注意反应板防潮。

（四）样本要求。检测样本为血清，如在采集血清样本3天内检测请置于2～8℃冰箱储存，超过3天于-20℃冷冻保存，避免反复冻融。

（五）检验方法。取出反应板标记后平放；滴A液5滴于一小离心管中；取20ul血清加入小离心管中，混匀；取上述混合液上清3滴（或吸取100ul），滴入测试板小孔内；滴3滴B液于小孔内；滴3～4滴C液于小孔内滴3滴B液于小孔内；观察并记录结果（见图1）。

（六）检验方法的局限性。A、B、C、D四个测试点有一个或一个以上出现较弱斑点，两周后需复查；阳性结果必须与其他辅助诊断手段共同确诊；近期内有主动免疫（如卡松尼试验）者不建议使用。

（七）注意事项。仅用于体外诊断；试剂盒在有效期内使用，若阳性控制点不显色说明试剂盒已经失效。

图1 操作步骤

附件5

包虫病手术麻醉方案

一、麻醉前访视与病情评估

（一）重点检查心、肺、肝、肾功能。对并存疾病特别是高血压病、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等应给予全面内科治疗。

（二）肝囊型包虫病人因包虫的大小或位置可产生相应的病理生理改变。

1.特别注意包虫生长的部位、是否合并感染、是否产生压迫症状、与邻近器官的关系。还应考虑是否有过敏史、输血史、手术史以及包虫的类型与手术的方式，术前应进行详细评估并做好相应处理措施。

2.位于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，使肺通气受限，肺功能受损，肺顺应性降低及控制呼吸时气道压增加。同时应注意肝包虫是否侵蚀膈肌造成食管或气管瘘。

3.位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引起阻塞性黄疸，压迫门静脉可产生腹水。术前应加强保肝治疗，术中、术后应加强肝肾功能维护，预防肝肾综合征的发生。阻塞性黄疸的病人，自主神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，心动过缓。麻醉手术时更易发生心律失常和低血压，麻醉前应常规给予阿托品。

4.肝下囊肿推压胃肠道，发生恶心、呕吐等。引起的电解质紊乱术前应与纠正。

（三）加强营养支持治疗，纠正贫血与低蛋白血症，合并感染者静脉应用广谱抗生素，术前半小时可肌注安定0.2mg/kg及阿托品0.01mg/kg。

二、麻醉前准备

（一）胃肠道准备。为了防止麻醉诱导时可能发生的胃内容物反流而导致的误吸，麻醉前要常规禁食8h以上，禁饮水4h（2h，ERAs组）。婴幼儿要酌情确定禁食、禁饮时间，既要预防反流误吸，又要防止禁食时间过长导致脱水。

（二）制定麻醉计划。准备麻醉诱导药、麻醉维持药、各类抢救药品、输液种类。预防术中可能会出现特殊情况，并做好预案。

（三）物品及药品准备。

1.物品准备：主要包括多功能麻醉机和监护仪（带ECG、有创血压、温度、脉搏血氧饱和度等）、喉镜、气管内插管、吸痰管、面罩、螺纹管、动脉穿刺针、中心静脉导管、压力传感器、多通道微量输注泵、自体血液回输机等。

2.药品准备：麻醉药品、晶体液、胶体液。

3.急救药品：强心、缩血管、扩血管及激素类的药等。肾上腺素/去甲肾上腺素三种剂量（三种剂量100μg/ml、10μg/ml、1μg/ml）、去氧肾上腺素（三种剂量1mg/ml、0.1mg/ml、0.01mg/ml）、多巴胺（1mg/ml）、亚宁定（1mg/ml）CaCl2或葡萄糖酸钙、地塞米松或氢化可的松。

（四）麻醉选择：可选择全身麻醉、硬膜外麻醉或全麻复合硬膜外麻醉下进行。目前常用的是全身麻醉或全麻复合硬膜外麻醉。

1.硬膜外麻醉：硬膜外阻滞可经T₈～T₉或T₉～T₁₀间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面控制在T₄～T₁₂。硬膜外麻醉常用药物有盐酸利多卡因、碳酸利多卡因、复合利多卡因、丁卡因（地卡因）、丁哌卡因、左旋丁哌卡因、罗哌卡因（耐乐品）等。

2.全身麻醉：全身麻醉常用药物有咪达唑仑（咪唑安定）、丙泊酚（异丙酚）、依托咪酯等；镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等；肌松药：阿曲库铵（首选）、维库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵等；吸入麻醉剂：恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。对肝、肾功能不佳者，易选用对于肝、肾毒性小的药物，如七氟烷、地氟烷、氯胺酮、γ-羟丁酸钠等，麻醉诱导量和维持量均应酌减。

三、麻醉及并发症处理

（一）麻醉诱导：诱导前应先血压、心率、心律、SPO₂。给药顺序:镇静安眠药→肌肉松弛药→镇痛药。根据病人病情，选择有创动脉监测以及颈内或锁骨下静脉放置中心静脉导管。

（二）麻醉维持：控制呼吸频率12～14次/min，潮气量8ml/kg,氧流量2L/min。在上肝叶拉钩和剥离肝包虫内囊时可适当加深麻醉。肝内巨大包虫压迫导致膈肌上抬时，影响肺通气，选择半侧卧位可改善通气。麻醉作用完善后，需注意防止因肌肉松弛，包虫囊肿压迫膈肌，而影响通气功能，头高位有一定帮助。为防止回心血量减少，可抬高双下肢。术中根据腹内减压情况，再缓慢的将头及下肢放平。在负压吸引的同时，应加快输液的速度，以防止腹内压力骤减，引起循环紊乱。

（三）术前预防：应用地塞米松或氢化可的松预防包虫病所致过敏性休克的发生。

（四）胆-心反射：当手术涉及胆囊时可发生胆-心反射（常发生于单纯硬膜外麻醉下）。病人不仅出现牵拉痛，而且可引起反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌和十二指肠乳头部痉挛，且不能被阿托品解除，故麻醉前应禁用。阿托品可使胆囊、胆总管括约肌松弛，麻醉前可使用。涉及胆道的手术可促使纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解而发生异常出血。术中应观察出凝血变化，遇有异常渗血，应及时检查纤维蛋白原、血小板，并给予抗纤溶药物或纤维蛋白原处理。

（五）出血、渗血：麻醉处理中要密切注意出血、渗血情况，维持有效循环血量。渗血较多时，应依情使用止血药和成分输血。

（六）其他并发症处理：

1.低温处理措施：液体加温器、电温毯、调节室温、术后机械通气及温血冲洗；

2.高钾血症处理措施：利尿剂、过度通气、NaHCO3、氯化钙、极化液；

3.低钙血症处理措施：氯化钙或葡萄糖酸钙；

4.少尿处理措施：维持足够血容量、提高肾灌注压、速尿、甘露醇等；

5.低血压处理措施：维持足够血容量、测定酸碱平衡及电解质浓度，纠正心律失常、使用血管活性药物；

6.高血压处理措施：维持足够麻醉深度、降低充盈压、避免使用长效降压药。

四、包虫病所致过敏性休克的诊断与处理要点

囊型包虫病手术中因为包囊液外溢，常可导致部分病人出现过敏性休克，其主要临床特征是：突然出现的循环崩溃和气道压力增高；易出现心肌缺血或心律失常；难以控制的低血压状态；毛细血管渗透综合征的出现。

为预防术中发生过敏休克，需常规建立两条静脉通道。成人预防性应用地塞米松10～20mg，尽管激素不能阻止过敏性休克，但对于预防和减轻过敏反应程度是有益的。手术前开始备齐麻醉机、氧气、插管盘、抢救药物，以防延误急救。麻醉医师不能离开病人头部，严密观察病人，若发现休克前期征兆，立即静脉注射肾上腺素纠正低血压，并持续静脉滴注。注入γ-内啡肽受体阻滞剂纳洛酮可改善过敏反应引起的肺组织病理性损伤，减轻肺水肿，提高血压，改善呼吸衰竭。同时给予地塞米松10～20mg、异丙嗪25～50mg、葡萄糖酸钙1.0～2.0g，维生素C 2～3g。保持呼吸道畅通，如为硬膜外麻醉应及早行气管插管辅助呼吸。快速扩容可用平衡液、5%碳酸氢钠、低分子右旋糖酐维持血压，间羟胺、多巴酚丁胺静脉滴注。经及时有效抢救后，病人意识逐渐恢复。全身皮肤散在大片荨麻疹、球结膜出血，血压脉搏逐渐恢复，休克纠正后仍需继续观察。

五、麻醉后注意事项

（一）术后应密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重，持续吸氧，直至病情稳定。按时检查血红蛋白，红细胞压积及电解质，动脉血气分析，根据检查结果给予调整治疗。

（二）术后继续保肝、保肾治疗，预防肝肾综合征。

（三）对老年人、肥胖病人及并存气管、肺部疾病者，应防治肺部并发症。

（四）胆总管引流的病人，应计算每日胆汁引流量，注意水、电解质补充及酸碱平衡。

（五）危重病人和过敏性休克未脱离危险期者，麻醉后应ICU进行严密监护治疗，直至脱离危险期。

六、其他部位包虫病人的麻醉处理

其他部位包虫常见于肺、脑、脾脏、盆腔，骨、颅内、心脏、泌尿系统等。临床症状因包囊大小及部位不同表现各异，压迫症状明显的病人常采用手术治疗。手术过程中严防囊液外溢所致的过敏性休克的发生，过敏性休克易发生于儿童、肺包虫患者，休克的发生与囊肿数目、大小等无关；在治疗措施上，一旦判断是包虫囊液所致过敏性休克，除给予纯氧、保温、强心等抗休克的一般治疗外，应立即给予肾上腺素、皮质激素、液体治疗和血管活性药物；肾上腺素每次用量不宜大，成人一般每次不超过50µg，儿童酌减，用药间隔为5min。连用三次后，仍出现较严重的低血压则应考虑其可能有细胞毒性休克的协同应在应激状态下适量应用多巴胺类血管活性药物直至脱险为止；术中加强防护，关键是积极预防包虫囊液破入体腔或进入血流，防止引起过敏性休克甚至猝死。