附件3

国产保健食品备案凭证

产品名称
备案人
备案人地址
备案结论 按照《中华人民共和国食品安全法》《保健食品注册与备案管理办法》等法律、规章的规定，予以备案。
备案号 食健备G
附件 1 产品说明书；2 产品技术要求
备注 变更备案应注明：××××年××月××日，该产品“××××”中 “××××”变更为“××××”。
变更的内容和理由：×××。
原产品名称及原注册批准文号：××××。
（以上内容，如表格空间不足，可另附附件）
年月日

附件4

进口保健食品备案凭证
产品名称 中文名
英文名
备案人 中文名
英文名
备案人地址 中文地址
英文地址
生产企业 中文名
英文名
产品生产国（地区）
备案结论 按照《中华人民共和国食品安全法》《保健食品注册与备案管理办法》等法律、规章的规定，予以备案。
备案号 食健备J
附件 1 产品说明书；2 产品技术要求
备注 变更备案应注明：××××年××月××日，该产品“××××”中 “××××”变更为“××××”。
变更的内容和理由：×××。
原产品名称及原注册批准文号：×××。
（以上内容，如表格空间不足，可另附附件）
年月日

附件5


保健食品产品说明书（范本）

食健备
───────────────────────────────────────


××××牌××××（中文名）
【原料】
【辅料】
【功效成分或标志性成分及含量】
【适宜人群】
【不适宜人群】
【保健功能】
【食用量及食用方法】
【规格】
【贮藏方法】
【保质期】
【注意事项】



附件6

保健食品产品技术要求（范本）

食健备
───────────────────────────────────────


××××××××（产品中文名）

【原料】
【辅料】
【生产工艺】本品经××、××、××、××、××、××等主要工艺加工制成。（其中，关键工艺应标注参数或参数合理范围）
【直接接触产品包装材料的种类、名称及标准】
【感官要求】应符合表1的规定。
表1 感官要求
项　　目 指标
色泽
滋味、气味
状态
【鉴别】1 显微鉴别 ××××××××××××××。
2 薄层鉴别 ××××××××××××。
3 理化鉴别 ××××××××××××。
【理化指标】应符合表2的规定。
表2 理化指标
项　　目 指标 检测方法
×××，×× ≤×× GB/T ××××
×××，×× ≤×× GB/T ××××
×××，×× ≤×× GB ××××
×××，×× ≥×× GB ××××
×××，×× ××～×× 1 ×××的测定
1 ×××的测定
1.1 仪器
1.1.1××××
1.1.2 ×××××
1.2试剂
1.2.1 ××××××××
1.2.2 ××××××××
1.2.3标准品来源纯度：××××
1.3色谱条件
1.3.1 ×××××××××
1.3.2 ××××××××××××××××××
1.3.3 ×××××××××
1.4标准品溶液制备：×××××××××××××××××××××××××××××××××
1.5样品溶液制备：×××××××××××××××××××××××××××
1.6 测定：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
1.7结果计算
A×Cs×V×100
X = ————————
As×m
式中：
X—样品中××××××的含量，mg/100g；
A—样品中×××的峰面积；
Cs—标准溶液中×××××标准品的浓度，mg/mL；
As—标准溶液中×××××标准品的峰面积；
m—样品质量，g；
V—样品定容体积，mL。
【微生物指标】应符合表3的规定。
表3 微生物指标
项目 指标 检测方法
菌落总数，CFU/× ≤×× ××××
大肠菌群，MPN/×× ≤×× ××××
霉菌和酵母，CFU/× ≤×× ××××
金黄色葡萄球菌 ≤0/25g ××××
沙门氏菌 ≤0/25g ××××
×××× ×××× ××××
【功效成分或标志性成分指标】应符合表4的规定。
表4 功效成分指标
项目 指标 检测方法
×××，×× ××～×× GB/T ××××
×××，×× ××～×× 1 ×××的测定
1 ×××的测定
1.1 原理：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
1.2试剂
1.2.1××××××××××××
1.2.2×××××××××××××××××××××××××××
1.2.3 ××××××××××××××××××××××××××××××
1.2.4 ××××××××××××××××××××××××
1.2.5 标准品来源纯度：×××××
1.3仪器
1.3.1××××××
1.3.2×××
1.3.3 ×××××××××
1.4标准曲线的制备：×××××××××××××××××××××
1.5样品处理
1.5.1×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
1.5.2 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
1.6 样品测定：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
1.7结果计算
W1-W2
X = ———————
M×V2/V1×V4/V3
式中：
X—样品中×××的含量，mg/mL；
W1—样品测定液中×××的质量，mg；
W2—样品空白液中×××的质量，mg；
M—取样量，mL；
V1—××××，mL；
V2—×××，mL；
V3—××××××，mL；
V4—×××，mL。
【装量或重量差异指标/净含量及允许负偏差指标】
【原辅料质量要求】
1、×××××：应符合GB ××××的要求。
2、×××：应符合GB ×××××的要求。
3、×××：应符合GB/T ××××的要求，且××××含量不得少于××，××含量不得多于××。
4、×××××：应符合GB/T ×××××中一级品的要求。
5、×××××××××：应符合GB/T ××××的要求。
6、×××（经预混、包埋、微囊化等前处理的原料、辅料）

项　　目 指标
感官要求 主要包括色泽、滋味、性状、粒度（如需要）等
制法 本品经××、××、××（应标注主要工序、关键工艺参数）制成
含量 ××～××
×× ≤××
×× ≥××



附件7
保健食品备案检验申请表

样品名称 中文
外文 （进口产品填写此项）
送检数量 样品形态
样品批号 样品规格
生产日期 保质期
保存条件
提供的
相关材料
检验类别
检验项目及依据
备案人 名称
地址 邮编
生产企业 生产企业地址
境内申报机
构（进口产品填写此项） 名称
地址 邮编
产品生产国（地区） （进口产品填写此项）
联系人 电话 传真
备注
送检者（签字）： 送检日期： 年月日
以下由检验机构填写：
经审核，申请单位提交的样品和有关资料与上述申报内容一致，予以接收。
接收者（签字）： 接收日期： 年月日
注：1.本申请表一式两份，检验机构和申请单位各执一份。
2.本表填写内容应完整、清晰、真实，不需申明的项目填写“无”。

附件8

保健食品备案检验受理通知书


×××：
经审核，你单位送检的样品符合受理要求，已于年月日受理，备案检验受理编号为。
根据有关规定，本机构应当于年月日前出具检验报告。届时，请持本通知书领取检验报告。



检验机构全称（盖章）年月日





注：1.本受理通知书一式两份，检验机构和申请单位各执一份。
2.申请单位凭本通知书查询样品检验情况和领取检验报告，查询时请提供备案检验受理编号。
3.申请单位领取检验报告时，应当在检验机构报告发放登记表上签字。
4.检验机构样品检验情况查询电话：
附件9


功效成分或标志性成分检测/稳定性检验报告
（建议模板）



（××××）（×××××）（×）

通过检验检测机构资质认定（CMA）
食品检验机构

（通过日期：年月）





检验机构全称

检验报告

检验受理编号
样品中文名称
样品外文名称 （进口产品填写此项）
申请单位



年月日


声明

一、本检验报告仅对送检样品负责。
二、本检验报告涂改增删无效，未加盖单位印章无效，复印件无效。
三、对本检验报告有异议，应在收到报告之日起30个工作日内提出异议申请，逾期不予受理。
四、本检验报告及我单位名称不得用于产品标签、广告、评优及商品宣传等。
五、本检验报告一式三份，两份交送检单位，一份由我单位存档。

联系地址：
检验地址：（如果与联系地址不同时填写此项）
邮政编码：
联系电话：


检验机构全称
检验报告

检验受理编号： 第页 / 共页
样品名称 样品数量
样品性状 样品规格
保存条件 样品批号
申请单位 保质期
生产企业 收样日期
检验类别 检验日期
检验项目及依据

检验结果：
检验机构应出具检测结果是否符合现行法规、规范性文件、强制性国家标准和产品技术要求等的结论。












检验人 （签字） 年月日

检验机构公章
审核人 （签字） 年月日
授权签字人 （签字） 年月日
（续）备案检验受理编号： 第页 / 共页

样品放置条件：
第零个月结果：

检验项目 计量单位 样品批号 方法检出限 是否合格

（此处为三批样品的检测数据）













第一个月结果：（同上）
第二个月结果：（同上）
第三个月结果：（同上）
（以下空白）







附件10


卫生学检验报告
（建议模板）



（××××）（×××××）（×）

通过检验检测机构资质认定（CMA）
食品检验机构

（通过日期：年月）





检验机构全称

检验报告

检验受理编号
样品中文名称
样品外文名称 （进口产品填写此项）
申请单位


年　月　日


声明

一、本检验报告仅对送检样品负责。
二、本检验报告涂改增删无效，未加盖单位印章无效，复印件无效。
三、对本检验报告有异议，应在收到报告之日起30个工作日内提出异议申请，逾期不予受理。
四、本检验报告及我单位名称不得用于产品标签、广告、评优及商品宣传等。
五、本检验报告一式三份，两份交送检单位，一份由我单位存档。

联系地址：
检验地址：（如果与联系地址不同时填写此项）
邮政编码：
联系电话：


检验机构全称
检验报告

检验受理编号： 第页 / 共页
样品名称 样品数量
样品性状 样品规格
保存条件 样品批号
申请单位 保质期
生产企业 收样日期
检验类别 检验日期
检验项目及依据

检验结果：
检验机构应出具检测结果是否符合现行法规、规范性文件、强制性国家标准和产品技术要求等的结论。





检验人 （签字） 年月日

检验机构公章
审核人 （签字） 年月日
授权签字人 （签字） 年月日





（续）备案检验受理编号： 第页 / 共页
检验项目 计量单位 样品批号 方法检出限 是否合格

（此处为三批样品的检测数据）