2016年3月5日，李克强总理在政府工作报告中部署“2016年重点工作”时，明确要求“协调推进医疗、医保、医药联动改革”。
 

　　这是政府工作报告首次明确提出 “三医联动改革”，并将其列入当年工作重点。
 

　　更令各界关注的是，在总理作政府工作报告之前和之后，关于“三医联动改革”各有一次大举动。
 

　　先是在全国两会召开之前的2月14日，李克强总理主持召开国务院常务会议，首要议题就是部署推动医药产业创新升级，更好服务惠民生稳增长。李克强强调，医药产业发展首先是“民生需要”，同时也是“发展需要”。要把加快医药产业健康发展和深化医药卫生体制改革结合起来，更好服务惠民生、稳增长。为此，会议确定了四项旨在推动医药产业创新升级的举措，其中一项就是：结合医疗、医保、医药联动改革，加快临床急需药物和医疗器械产品审评审批。
 

　　随后，全国两会期间，在总理作政府工作报告之后的3月11日，被医药领域人士誉为“春风吹”的《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》（下称《指导意见》）公布。意见指出，实施三医联动改革，充分发挥市场机制作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。
 

　　一个月内，顶层三次密集动作，且分别以国务院常务会议、政府工作报告和国务院指导意见等高级别、高规格的形式，推出“医疗、医保、医药联动改革”的顶层设计，引发了各界高度关注。

　　2016年11月21日的第九届全球健康促进大会的开幕式上，国务院总理李克强指出，深化公立医院改革，完善全民基本医保制度，改革药品供应保障体系，更加注重医疗、医保、医药的三医联动改革。
 

　　目前，医药卫生体制改革已进入深水区，医改成果亟待巩固，体制机制障碍亟待破除，协调推三医联动的改革已经逐渐成为各方共识，也是下一步医改工作的重中之重。
 

　　李克强认为，进一步深化公立医院改革，加快建立分级诊疗体系，破除行政壁垒，加强各级各类医疗卫生机构联合协作，推进支付方式改革，改革药品供应保障体系，让人民群众用上安全有效的药品。
 

　　三医联动 医药市场的未来在基层
 

　　毋庸置疑，“三医联动”工作机制的建立已被摆在了未来中国医改的首要位置。苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长葛建一认为，要做好“三医联动”，首先坚决调动医务人员的积极性，更加适宜地体现他们的劳动价值，将医疗服务的质量、成本调到最适宜的位置。
 

　　针对于未来医药市场的发展，李克强总理强调，政府的主要职责是保基本、兜底线，非基本的多样化健康需求应充分发挥市场机制作用。
 

　　“中国卫生与健康事业的最大短板，仍然在基层特别是农村和贫困地区。政府将统筹城乡区域发展和新型城镇化建设，加大对基层卫生与健康事业的投入，推动重心下沉，通过培养全科医生、实施远程医疗、加强对口支援等提升基层防病治病能力。”
 

　　中国医药产业的未来将在基层市场，随着分级诊疗的实施，基层市场的潜力将逐渐释放，这也为各家药企带来新一轮的市场商机。
 

　　首先，基层市场的慢病患者数量巨大。中国有14亿人口，大量基本医疗需求不可能通过大医院解决，在分级诊疗下，社区医院、连锁药店已成为很多消费者看病就医的首选。
 

　　其次，患者具有购买力。随着经济收入的提高，医保、新农合补助的增加，基层市场的购买力逐年提高，很多制药企业在基层市场利用控销等销售模式，分得巨大的市场份额。
 

　　第三，患者的自我诊疗意识提高。随着健康知识的普及和家庭儿女对父母健康的关怀，现在的老年人非常关注自身的疾病治疗。
 

　　目前，医药卫生体制改革已进入深水区，医改成果亟待巩固，体制机制障碍亟待破除，协调推进医疗、医保、医药联动（即“三医联动”）改革已经逐渐成为各方共识，也是下一步医改工作的重中之重。目前国内探索了多种“三医联动”的医改模式。文章作者认为，福建三明的综合改革模式、安徽的新农合大病保险模式以及上海的家庭医生签约模式有较突出的代表性。
 

　　“三医联动”改革的问题导向在于：一是医保对医疗、医药资源合理配置与科学使用具有核心杠杆作用。“医改就是改医保”，既是世界发达国家医疗卫生改革的主要经验，也是当下我国全面深化医改急需解决的症结。二是政府部门间改革的联动保障机制尚需强化。多部门分权分治，是导致我国医改综合性共治目标难以实现、医改推进速度慢、医改成效与群众获得感仍有差距的主要原因。国际、国内经验均显示，大卫生体制具有权责一致、统一高效的优势，这应是医改的体制改革方向。
 

　　在改革实践当中，大家对正确理解和把握“三医联动”的目标任务、实施路径、主要措施等问题，仍是见仁见智，对“三医联动”的政策设计与相关规划仍缺乏宏观视野。为此，农工党中央组织调研组陆续赴福建、安徽、上海、北京、浙江等地开展调研，并在此基础上形成了若干研判。
 

　　我们认为，医改的主要目标是解决以慢病为主的重大健康威胁与医疗服务供给严重不足之间的突出供需矛盾；医改的核心任务是要尽可能消除城乡间、区域间医疗卫生资源配置差异，并最大限度提高有限资源的使用效能。近年来，在中共中央、国务院坚强领导下，医改工作围绕上述目标任务，以点带面持续推进，成效初显。一些医改试点经验极大地丰富了我们的改革工具箱，为我们以中国式办法解决医改这一世界难题倍添信心。在调研过程中，福建三明市综合医改、安徽新农合大病医保、上海家庭医生制度均给调研组留下了深刻印象。
 

　　三明医改是“三医联动”综合改革的典型代表
 

　　三明医改起因是城镇职工医保基金面临入不敷出的崩盘风险。作为老工业城市，三明退休人员的比重较高。2011年，城镇职工赡养比为2.06∶1，职工医保统筹基金账面超支7553万元，实际超支20835万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院医药费达1748.64万元。在此背景下，三明市委、市政府领导同志意识到，建立集医疗服务、医疗保障、医药供给于一身的体制势在必行，部门分治格局已难担当引领深化医改的重任。市委、市政府领导集体拿出了打破部门利益藩篱的勇气与魄力，将三医职责整合到市医改领导小组，党委充分授权，由一位市领导主管。同时，成立了市医疗保障基金管理中心，启动了“三保合一”的有力举措。
 

　　医疗保障基金管理中心的成立，实质上成为了三明医改成功与否的重要抓手。一方面，明确了全市所有医保定点医疗机构的药品均由该中心负责采购与费用结算，医院只管“点菜”，不管“买单”，彻底切断医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。另一方面，通过该中心实施重点药品监控，规范医疗行为，抑制过度医疗，使医保在“三医联动”中发挥了关键的杠杆作用。在此基础上，又打出了“改革医务人员人事薪酬制度、建立现代医院管理体系、优化医疗资源合理配置”等组合拳。最终实现了医保基金扭亏为盈，药品招采趋于合理，过度医疗受到遏制。堵住浪费、最大限度地挤出药价虚高水分之后，也腾出了空间来提高、理顺医疗服务价格，在更好地体现医务人员劳务价值的同时，提高了医药总收入的含金量。
 

　　安徽医改的“三医联动”主要体现在县级公立医院改革上，尤其在新农合大病医保的政策设计上有独到之处
 

　　安徽2003年建立新农合制度，2008年实现全省覆盖，形成了“省级定政策、市级抓落实、县级管执行、全省六统一”的体制。“三医联动”改革的大部分地区由卫生部门统筹管理，通过组织医政管理、卫生监督和新农合“三力”协同，严格监管；利用全省联网信息系统，加强对定点医疗机构药费、检查化验费、材料费“三费”通报，严密监测；通过省、市、县新农合中心“三级”督查，严厉处罚，达到了基金使用效率最大化和医疗服务质量最优化的目的。
 

　　据统计，安徽10余年来累计筹集新农合资金1109亿元，支出1015亿元，基金支出平稳，并最大程度受益于参合农民。2013年，安徽全面实行了新农合大病保险。对大病患者初次报销后的个人自付费用超过1至2万元以上的部分，按“分段递增”的办法给予再次补偿，上不封顶。大病患者实际补偿水平在初次报销的基础上平均提高10个百分点以上，平均达到70%至80%，超大额患者接近90%。大病保险由商业保险公司经办，商业保险公司大病保险信息系统已经实现与新农合信息系统的信息交换、数据共享、互联互通。到2015年底，新农合大病保险共计补偿人次为20万余人，共计补偿金额为9.8亿元，为精准扶贫提供了有力的健康支撑。
 

　　与此同时，全省26个县实现了新农合与城镇居民医保的两保合一。完成了180余种常见病的病种付费改革，并将住院即时结报扩大到了省外，与医疗救助有机衔接。“县域医疗共同体”和分级诊疗亦得以实施。专家普遍认为，安徽农村居民医改获得感实实在在，关键还在于大卫生体制对医保和医疗统一负责。
 

　　上海家庭医生签约模式在更微观层面加强了“三医联动”改革
 

　　以建立家庭医生签约服务制度为突破口，着力构建科学合理的分级诊疗秩序，是合理配置医疗资源，并提高资源使用效能的有效手段。然而，在实践中基层医疗服务能力不足、上下级医疗机构间药品不匹配，医保政策衔接不够等问题也同时制约着家庭医生制度的实施。为此，上海加强顶层设计，从整体上创新家庭医生签约服务制度。目前所启动的“1+1+1”签约模式（病人每年自愿选取社区卫生服务中心、区中心医疗中心和三甲医院各一家），优先满足老年人与慢性病居民的签约需求，签约居民在“1+1+1”组合内可任意就诊，对到组合外就诊的，则需由其家庭医生（或签约医疗机构）转诊。同时，逐步开展医保支付制度改革试点，形成支持家庭医生制度的基本医疗保险机制，夯实稳定的签约服务关系。患者签约后，可享有预约优先就诊、转诊绿色通道，慢病长处方以及延续上级医院用药、优先入住老年护理机构等优惠。为夯实家庭医生制度人才基础，上海还着力加强全科医生队伍建设。一手抓源头培养，一手抓职业发展，努力形成全科医生与专科医生只有分工不同、没有层次高低的良好氛围。
 

　　上述医改典型分别从城市、县域、社区的不同角度，表明了“三医联动”对深化医改的重要意义和有效促进作用，也从侧面展现了我国医改实践显示出的强大创新活力与实施成效。鉴于上述医改经验，我们认为，“三医联动”的实施路径和主要措施可做如下概括：
 

　　一是要强化党委、政府对医改的组织领导。医改领导小组应进一步加强统筹医改相关部门的工作力度，研究制定并细化“三医联动”实质性改革方案，从医疗服务、医疗保障、医药供给联动改革入手，并逐步向人事薪酬、医学教育、科技支撑、法治建设等相关领域深化拓展，提升医改系统性设计水平，提高改革的综合效能，并为构建权责一致的大健康管理体制探索方向。
 

　　二是要创新医保管理体制。将医保管理职能调整到医改领导小组办公室。医改试点省与城市推行三明等地经验，组建医疗保障基金管理中心，实行城乡居民基本医保两保合一，探索三保合一管理模式，行使药品耗材集中招采职能。加大医保支付方式改革力度，将其与临床诊疗路径、分级诊疗等有机衔接。统一和调整医保目录，提高国产创新药品、器械耗材和优质仿制药的比重。
 

　　三是要重塑医疗服务体系。尊重医务人员劳动价值，完善医务人员科学合理的考核评价机制，探索建立符合行业特点的人事薪酬制度。重点加强全科医生培养，并努力实现公共卫生与医疗服务的有机结合，以分级诊疗体系建设为重要抓手，切实把健康管理放在最核心的位置。
 

　　（何维 作者系全国政协常委、副秘书长，农工党中央专职副主席）
 

　　2017年3月16日，记者从自治区人社厅获悉，自治区政府办公厅近日印发了《关于积极推进医疗医保医药联动改革实施意见》（简称《意见》），旨在充分发挥医疗医保医药“三医联动”作用，增强整体性、系统性和协调性，在医疗服务体制机制改革、医保支付方式改革、人事薪酬制度改革、药品及医用耗材供应保障改革等方面实现新突破。
 

　　医疗服务体制机制改革方面，《意见》指出，将医疗费用总量增幅、门诊次均费用增幅、住院次均费用增幅等指标控制在合理范围内，将实际报销比例作为公立医院综合改革主要考核指标，增强群众的获得感；构建分级诊疗就医新秩序，逐步形成危重症、复杂疑难病症及手术在上级医疗机构诊治，常见病、多发病、诊断明确且病情稳定的慢性病诊疗及医疗康复在基层的分级诊疗模式；将部分肺结核病种纳入全区基本医疗保险门诊大病保障范围；逐步试点并推行家庭医生签约服务，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
 

　　医保支付方式改革方面，住院费用重点推进以按病种为主的复合付费方式改革，按照病种、人头、服务项目等因地制宜，实行包干预付方式，鼓励开展按疾病诊断分组付费；门诊费用支付方式改革普遍实行总额控制下的按项目或按人头包干预付制；实施社保、商保经办机构合署办公和联合监管，建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制；建立重特大疾病健康补充医疗保障机制，对恶性肿瘤等重特大疾病患者经基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险报销后，个人医疗费用负担仍然较重的进行补充保障；加快推进基本医保全国异地就医联网直接结算工作。
 

　　药品及医用耗材供应保障改革方面，完善基层用药制度，逐步将非政府办基层医疗机构纳入基本药物制度实施范围；实现各类基层医疗机构使用基本药物和医保药物全覆盖，落实基层医疗机构使用基本药物目录外的医保药品，力争2017年全面实现一级以下基层医疗机构100%使用国家基本药物并扩大医保药品适用范围，二级、三级医疗机构医保药品使用率分别达85%、80%以上，切实提高参保人的报销待遇水平；鼓励各市和医疗机构联合体按照“带量采购”原则，对中标（挂网）药品进行议价谈判；积极探索医保药品价格形成机制，科学制定我区与价格改革相适应的基本医疗保险药品医保支付参考价。
 

　　人事薪酬制度改革方面，公立医院推行事业编制审批管理与人员总量备案管理相结合的管理机制；创新公开招聘制度，空出的事业编制按规定公开招聘，主要用于引进高层次、紧缺、急需和骨干人才；健全岗位考核评价制度，将考核结果作为续聘、晋升、薪酬分配、奖惩和解聘的主要依据；实行院长聘任制，按照“综合分析、合理评价、分类考核、奖惩挂钩”原则，建立院长聘期目标责任制和激励约束机制，考核结果作为院长续聘、解聘、奖惩和薪酬发放的依据；公立医院实行薪酬总量核定制度，在核定的薪酬总量内合理拉开收入分配档次，动态调整医院职工和院长薪酬总量；通过基层公共卫生服务绩效考核获得的奖励资金经市县人社、财政部门批准后，根据绩效考核分配管理规定用于基层医务人员奖励，最大限度地调动基层医疗卫生机构医务人员工作积极性。（记者 马钦麟）