国家卫生计生委办公厅关于开展城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医结报服务框架协议签署工作的通知

国卫办基层发﹝2017﹞6号

各省、自治区、直辖市卫生计生委，福建省医保办，国家卫生计生委预算管理医院： 
为贯彻落实国家卫生计生委、财政部《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发﹝2016﹞23号）精神，协助各省份加快推进新农合（城乡居民医疗保险）异地就医联网结报工作，我委拟定了《城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报服务框架协议》（以下简称协议，可从国家卫生计生委网站下载），并拟于近期组织开展集体签约工作。现将有关事项通知如下： 
一、 签约目的 
协议由卫生计生部门管理城乡居民医保（新农合）地区的省级结算中心（管理中心）、非卫生计生部门管理城乡居民医保（新农合）地区的定点医疗机构、中国医学科学院医学信息研究所（国家卫生计生委异地就医结算管理中心）和商业保险公司共同签署，主要服务对象是国家卫生计生委管理城乡居民医保（新农合）制度地区的参保患者，其经规范转诊到非卫生计生部门管理城乡居民医保（新农合）省份的协议定点医疗机构住院，享受即时结报服务。本协议统一规范各方的责任和义务。 
二、 协议内容 
协议规范了跨省就医联网结报业务流程、资金结算流程、票据周转流程、专用账户设置和信息系统联通等。根据协议，经规范转诊至省外联网结报定点医疗机构就医的参合患者在出院时仅需支付个人自付费用，报销费用暂由医疗机构垫付。医疗机构于每月5日之前向签约商业保险公司申请上月垫付资金回款，由签约商业保险公司每月15日之前向医疗机构先行垫付回款。参保省城乡居民医保（新农合）结算中心（管理中心）每月30日之前完成跨省就医费用审核确认及资金拨付工作。中国医学科学院医学信息研究所（国家卫生计生委异地就医结算管理中心）负责跨省就医票据的清分。因费用审核发生的争议及纠纷，由国家卫生计生委组织专家委员会按相关规程妥善处理。 
三、 签约形式 
本次签约由国家卫生计生委统一组织。城乡居民医保（新农合）由卫生计生部门管理的省份，由省级新农合结算中心（新农合管理中心）代表省内统筹地区签约。新农合交由其他部门管理的省份，由省级卫生计生行政部门组织前期根据《关于遴选并报送新农合跨省就医结报联网医疗机构和试点统筹地区信息的通知》（国卫办基层函〔2016〕846号）报送的医疗机构进行签约。未报送联网医疗机构的省份须至少有2家省内医疗机构进行签约。国家卫生计生委委属委管医疗机构直接参与签约。 
参与签约单位须在签约仪式前根据协议范本在本单位自愿履行页签字盖章，并于签约当日带至国家卫生计生委，供签约协议统一印制使用(会议时间另行通知) 。 
四、明确分工 
各地各单位要充分认识落实跨省就医联网结报工作的重要意义，加强组织领导，切实做好协议签署的各项准备工作。由卫生计生部门管理城乡居民医保（新农合）的省份，都要参与签约。城乡居民医保交由其他部门管理的省份，要组织辖区内定点医疗机构参与签约，为其他省份患者服务。所有委属委管医疗机构要有高度责任感，发挥国家队带头作用，主动参与签约，不以任何理由推诿。实施过程中遇到的有关问题、建议，请及时报告。 

附件：城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报服务框架协议

国家卫生计生委办公厅 
2017年2月13日

附件

城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报服务框架协议

甲方：省级新农合管理机构（或结算机构）

乙方：跨省就医联网结报定点医疗机构

丙方：中国医学科学院医学信息研究所（国家卫生计生委异地就医结算管理中心<筹>）

丁方：中国人寿保险股份有限公司

为贯彻落实国家卫生计生委、财政部联合印发《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发〔2015〕46号）和《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发〔2016〕23号）的要求，推进新型农村合作医疗（简称新农合）跨省就医联网结报工作，国家卫生计生委委托中国医学科学院医学信息研究所承担异地就医结算管理职能，甲、乙、丙、丁四方在自愿、平等的前提下，参加跨省就医联网结报工作，并就有关事项约定如下：

甲方的责任与义务

第一条 统筹管理本省各统筹地区跨省就医结算事务，负责以多种有效方式向参合农民广泛宣传乙方提供即时结报服务的情况，确定辖区内参与新农合跨省就医联网结报的统筹地区范围（附件1）。

第二条 建立规范有序的跨省就医转诊制度，对于确需转诊到省外就医的患者，规范做好转诊申请登记，由参合地经办机构（或指定的其他机构）发起转诊，转诊患者参合信息及身份信息经省级新农合信息平台（简称省级平台）传输至国家新农合信息平台（简称国家平台）。通过国家平台及时接收乙方返回的住院登记信息。在办理转诊的同时，须告知患者外出就医携带转诊证明、身份证、参合证/卡，方可享受跨省就医即时结报服务。转诊流程须符合《国家卫生计生委办公厅关于印发新型农村合作医疗跨省就医联网结报转诊流程与信息交换操作规范（试行）的通知》（国卫办基层函〔2016〕900号）中的要求。

第三条 在跨省就医患者办理出院手续时，接收乙方提供的住院费用信息以及病案首页信息，在甲方省级平台计算补偿结果，然后经国家平台将该补偿结果返回乙方信息系统，作为结算补偿的依据。

第四条 在参合患者就医补偿时，运用就医地相关目录，并根据参合地补偿政策标准进行报销。

第五条 每月10日，接收到丙方提交的以下四种跨省就医联网结报垫付资金申请材料：出院结算发票、《XX省（就医省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单》（附件2-1）、《XX省（就医省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金回款申请明细表》（附件2-2）和《XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单》（附件3-4）后，当月30日前完成结算单审核确认工作，一次性将审核确认的跨省就医垫付资金拨付给丁方，并将拨付情况通知丙方，同时向丙方出具《XX省城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金拨付单》（附件4-1）、《XX省城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医回款拨付明细表》（附件4-2）。

第六条 对于第五条审核过程中认定需要扣减的费用，须在拨付前5个工作日内，出具书面说明逐项说明扣减原因和相关依据，并发回乙方做好充分沟通，如双方对扣减费用存在争议，可向国家卫生计生委提出书面申请，由国家卫生计生委根据核实的情况和专家会审意见裁定。对于拨付回款前协商一致的扣减费用可在当期向丁方的回款中予以扣除；对于拨付回款之后协商一致的扣减费用，甲方在对丁方的下期回款中进行扣除。在当期拨付前无法协商一致且尚未经专家会审裁定的扣减费用，甲方应先按乙方垫付的金额向丁方全额拨款。

第七条 甲方协调所属统筹地区，配合乙方进行患者身份识别等工作。如参合患者因同时需经商业医疗保险、民政救助等其他渠道享受补偿待遇，须为患者出具相关证明。

第八条 确定专职人员（附件5），保持通讯通畅，确保网络信息连接等业务正常开展。