表5-3 疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
1. 编码*
2. 姓名*
3. 性别* 1男 2女
4. 是否孕妇或哺乳期妇女 1孕妇 2哺乳期妇女 3均否
5. 出生日期* 年 月 日
6. 职业
7. 现住址
8. 联系电话
9. 监护人
二、既往史
1. 接种前患病史 1有 2无 3不详
如有，疾病名称
2. 接种前过敏史 1有 2无 3不详
如有，过敏物名称
3. 家族患病史 1有 2无 3不详
如有，疾病名称
4. 既往异常反应史 1有 2无 3不详
如有，反应发生日期 年 月 日
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1 疫苗2 疫苗3
1. 疫苗名称*
2. 规格(剂/支或粒)
3. 生产企业*
4. 疫苗批号*
5. 有效日期
6. 有无批签发合格证书
7. 疫苗外观是否正常
8. 保存容器
9. 保存温度(℃)
10. 送检日期
11. 检定结果是否合格
四、稀释液情况
疫苗1 疫苗2 疫苗3
1. 稀释液名称
2. 规格(ml/支)
3. 生产企业
4. 稀释液批号
5. 有效日期
6. 稀释液外观是否正常
7. 保存容器
8. 保存温度（℃）
9. 送检日期
10. 检定结果是否合格
五、注射器情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3
1. 注射器名称
2. 注射器类型
3. 规格(ml/支)
4. 生产企业
5. 注射器批号
6. 有效日期
7. 送检日期
8. 检定结果是否合格
六、接种实施情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3
1. 接种日期*
2. 接种组织形式*
3. 疫苗类型
4. 接种剂次*
5. 接种剂量(ml或粒)*
6. 接种途径*
7. 接种部位*
8. 接种单位
9. 接种地点
10. 接种人员
11. 有无预防接种培训合格证
11．接种实施是否正确
七、临床情况
1. 反应发生日期* 年 月 日
接种至出现症状的间隔 天 . 小时
2. 发现/就诊日期* 年 月 日
3. 就诊单位
4. 主要临床经过*
发热（腋温℃）* ℃ 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6
局部红肿(直径cm) * cm 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0
局部硬结(直径cm)* cm 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0
其它症状 □哭闹 □嗜睡 □食欲不振 □乏力
□头痛 □头晕 □皮疹 □肌痛 □关节痛
□出汗 □瘙痒 □麻木
□胸闷 □心悸 □面色苍白
□咳嗽 □流涕 □咽红
□恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻
□其它
5. 初步临床诊断
其它初步临床诊断
6. 是否住院治疗* 1是 2否
如是，医院名称
病历号
住院日期 年 月 日
出院日期 年 月 日
7. 病人转归* 1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详
如死亡，死亡日期 年 月 日
是否进行尸体解剖 1是 2否
尸体解剖结论
八、其他有关情况
1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程
2. 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况
3. 当地类似疾病发生情况
九、报告及调查情况
1. 反应获得方式 1被动监测 2主动监测
2. 报告日期* 年 月 日
3. 报告单位*
4. 报告人
5. 联系电话
6. 调查日期* 年 月 日
7. 调查单位
8. 调查人
十、结论
1. 做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构
组织级别* 1省级 2市级 3县级
2. 初步分类 1一般反应 2待定
3. 反应分类* 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定
如为异常反应，机体损害程度* 参照《医疗事故分级标准》
4. 最终临床诊断
主要临床诊断*
其他临床诊断
5. 是否严重AEFI* 1是 2否
是否群体性AEFI* 1是 2否
如是，群体性AEFI编码
6. 是否给予异常反应补偿 1是 2否
如是，补偿金额(元) .
补偿时间 年 月 日
7. 是否给付其它费用 1是 2否
如是，给付金额(元) .
给付日期 年 月 日
8. 录入时间 年 月 日
9. 最新修改时间 年 月 日
10. 录入单位
11. 录入人
说明： * 为关键项目。
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