表4-2 预防接种卡（参考格式）
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时
出生医院： 出生体重: 千克
监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：
家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）
预防接种异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因：
建卡日期： 年 月 日 建卡人：
疫苗与剂次 接种
日期 接种
部位 疫苗
批号 疫苗
有效期 生产
企业 接种
人员 备注
乙肝疫苗 1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗 1
2
3
4
百白破疫苗 1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗 1
2
A群流脑多糖疫苗 1
2
A群C群流脑多糖疫苗 1
2
疫苗与剂次 接种
日期 接种
部位 疫苗
批号 疫苗
有效期 生产
企业 接种
人员 备注
乙脑减毒活疫苗 1
2
乙脑灭活疫苗 1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗 1
2
预防接种证与预防接种卡填写说明
一、预防接种证格式
1、 预防接种证主要内容为：儿童基本资料、疫苗免疫程序、预防接种记录、儿童监护人须知。其中“预防接种记录”可增加空白页。
2、 各省可根据需要，增加疫苗可预防疾病、接种禁忌、接种预约、查验预防接种证记录、异常反应记录、患病记录和抗体水平检测记录等内容。
3、 预防接种证大小为10cm×14cm，采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷。
4、 预防接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm；除正面和背面外，预防接种证各页的标题统一采用五号黑体字，正文采用六号宋体字。
二、预防接种卡格式
1、 预防接种卡内容包括儿童基本资料和预防接种记录两部分，共两页。
2、 预防接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文采用五号宋体字，可使用A4或16开（18.4cm×26cm）大小的硬质纸张，双面印刷。
三、儿童基本情况与预防接种记录
1、 “儿童编码”为儿童18位唯一码，由“建档县国标码6位＋建档接种单位编码4位（乡编号2位＋接种单位编号2位）＋出生年份4位＋流水号4位”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成，是查询儿童信息的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。
2、 “儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录；“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年/月/日格式填写；“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系；“家庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。
3、 “发证单位”须加盖接种单位公章。使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区，应将条形码粘贴或打印在预防接种证的“条形码”处，条形码编号应与儿童18位编码一致。
4、 每次完成预防接种后，接种人员应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证中，并签名；同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、有效日期、生产企业、接种人员等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：1-左侧上臂，2-右侧上臂、3-左侧大腿、4-右侧大腿。
5、 “备注”栏用于记录某疫苗某剂次预防接种的其他重要信息，例如：接种乙肝疫苗的种类(酵母苗/CHO苗)、特殊情况下的不同接种剂量等等。
表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联/上报联/监护人联）
一、家庭情况
监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：
家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）
二、儿童情况
姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时
出生体重: 千克
三、预防接种情况
（一）首剂乙肝疫苗
接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□
疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业：
接种部位：（左上臂、右上臂） 监护人签名： 接种人员签名：
（二）卡介苗
接种日期： 年 月 日 时
疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业：
接种部位：（左上臂、右上臂） 监护人签名： 接种人员签名：
接生单位（盖章）
转卡日期 年 月 日
表5-1 疑似预防接种异常反应个案报告卡
1. 编码
2. 姓名*
3. 性别* 1男 2女
4. 是否孕妇或哺乳期妇女 1孕妇 2哺乳期妇女 3均否
5. 出生日期* 年 月 日
6. 职业
7. 现住址
8. 联系电话
9. 监护人
10. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗
名称
* 规格
(剂/支或粒) 生产
企业
* 疫苗
批号
* 接种
日期
* 接种组织形式
接种
剂次
* 接种
剂量
(ml或粒)* 接种
途径
* 接种
部位
* 疫苗
类型*
1
2
3
11. 反应发生日期* 年 月 日
接种至出现症状的间隔 天 . 小时
12. 发现/就诊日期* 年 月 日
13. 就诊单位
14. 主要临床经过*
发热（腋温℃）* ℃ 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6
局部红肿(直径cm) * cm 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0
局部硬结(直径cm)* cm 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0
其它症状 □哭闹 □嗜睡 □食欲不振 □乏力
□头痛 □头晕 □皮疹 □肌痛 □关节痛
□出汗 □瘙痒 □麻木
□胸闷 □心悸 □面色苍白
□咳嗽 □流涕 □咽红
□恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻
□其它
15. 初步临床诊断
其它初步临床诊断
16. 是否住院* 1是 2否
17. 病人转归* 1 痊愈 2 好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详
18. 初步分类* 1 一般反应 2 待定
19. 反应获得方式 1被动监测报告 2主动监测报告
20. 报告日期* 年 月 日
21. 报告单位*
22. 报告人
23. 联系电话
24. 录入时间 * 年 月 日
25. 最后修改时间* 年 月 日
26. 录入单位
27. 录入人
说明：* 为关键项
表5-2 群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：
疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位：
接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话：
录入时间： 年 月 日 最后修改时间： 年 月 日 录入单位： 录入人：
编号 姓名
* 性别
* 出生日期
* 疫苗批号
* 接种日期
* 接种组织形式* 疫苗类型* 接种剂次
* 接种剂量
* 接种途径
* 接种部位
* 反应发生日期
* 发现/就诊日期
* 是否住院
* 病人转归
* 反应获得方式
报告日期
* 调查日期
* 发热（腋温℃）* 局部红肿（直径cm）* 局部硬结（直径cm）* 其它症状 作出结论的组织
* 组织级别
* 反应分类
* 最终临床诊断
* 是否严重AEFI 录入日期 最后修改日期 录入单位 录入人
说明： * 为关键项目。
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