预防接种工作规范（2016全文）

表5-4 预防接种异常反应调查诊断书

预防接种异常反应

调查诊断书

××异诊【20××】××号

××预防接种异常反应

调查诊断专家组

年月日

受种方：

受种者姓名：性别：出生日期：年月日

监护人姓名：性别：身份证号码：

住址：

联系人姓名：与受种者关系：联系电话：

接种方：

接种单位名称：

联系人：联系电话：

通讯地址：邮政编码：

生产企业方：

接种疫苗名称：批号：

生产企业名称：

联系人：联系电话：

通讯地址：邮政编码：

调查诊断地点：

调查诊断时间：年月日

一、调查诊断材料及说明

（一）受种方提供的材料及说明

（二）接种方提供的材料及说明

（三）生产企业方提供的材料及说明

（四）其他材料及说明

二、接种实施和发病诊治经过

（一）接种实施经过

（二）发病诊治经过

三、调查诊断过程说明

（一）调查取证的经过和人员

（二）调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数

（三）调查诊断会简要经过

（四）其他有必要说明的情况

四、疾病诊断及发生原因的判断与依据

（一）疾病诊断的判断与依据

（二）发生原因的判断与依据

五、调查诊断结论

受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。（选择3）不属于预防接种异常反应，属于心因性反应。

提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。

××预防接种异常反应调查诊断专家组

年月日

表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)

省市县乡（镇、街道）村（居委会）

年月统计对象类型：1.本地、2.流动、3.合计

疫苗应种人数实种人数

乙肝疫苗 1

1(及时) －

卡介苗

脊灰疫苗 1

百白破疫苗 1

白破疫苗

麻风疫苗 1

2 —

麻腮风疫苗 1 －

麻腮疫苗 1 －

2 －

麻疹疫苗 1 －

2 －

A群流脑多糖疫苗 1

A群C群流脑多糖疫苗 1

乙脑减毒活疫苗 1

乙脑灭活疫苗 1

甲肝减毒活疫苗

甲肝灭活疫苗 1

填写说明：接种单位在每月完成预防接种后5日内填写此表，上报至乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心；乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心每月5 日前收集辖区内接种单位上一月报表，汇总后通过“中国免疫规划信息管理系统”进行网络报告。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

表6-2 ____年__月第二类疫苗预防接种情况报表(各级通用)

省市县乡（镇、街道）村（居委会）

疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数

乙肝疫苗流感疫苗

白破疫苗 23价肺炎多糖疫苗

百白破疫苗肺炎结合疫苗

麻风疫苗出血热疫苗

麻腮疫苗钩体疫苗

麻腮风疫苗炭疽疫苗

风疹疫苗狂犬病疫苗

腮腺炎疫苗伤寒疫苗

乙脑减毒活疫苗布病疫苗

乙脑灭活疫苗鼠疫疫苗

A群C群流脑多糖疫苗霍乱疫苗

A群C群流脑结合疫苗森林脑炎疫苗

ACYW135流脑疫苗脊灰灭活疫苗

甲肝减毒活疫苗戊肝疫苗

甲肝灭活疫苗百白破IPV和Hib五联疫苗

甲乙肝疫苗百白破Hib四联疫苗

Hib疫苗流脑Hib联合疫苗

水痘疫苗 EV71疫苗

轮状病毒疫苗

填写说明：本表用于全人群第二类疫苗预防接种情况报告（含应急接种疫苗和第一类疫苗的替代疫苗）；乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心每月5日前汇总上报县级疾控机构，县级疾控机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

表9-1 ____年人口情况报表(各级通用)

省市县乡（镇、街道）

人口类型：户籍暂住

单位总人口数出生率‰ 0～14岁人口数

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 小计

合计

填写说明：本表填写免疫规划部门掌握的人口情况。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

表9-2 接种单位档案表

1. 接种单位名称

2. 接种单位编码 □□□□□□□□□□

3. 接种单位分类 1 城镇接种单位 2 乡预防接种门诊 3 村级预防接种点 4 产科接种单位5 其他接种单位： □

4. 服务形式 1 定点预防接种 2 入户预防接种 3 定点+入户预防接种 □

5. 服务周期 1 日预防接种 2 周/旬预防接种

3 月预防接种 4 双月预防接种

5 其它 □

6. 服务人口数： □□□□□□

7. 接种人员数量：

□□

8. 最大服务半径 . 千米 □□□.□

9. 实施儿童预防接种信息化管理: 1 是 2 否 □

10. 责任区域：

11. 备注：

填写说明：①本表为负责国家免疫规划疫苗的接种单位档案，当有关内容变化时，需要更新报告；②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+2位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区预防接种门诊，乡预防接种门诊和村级接种单位指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿预防接种的单位；④产科接种单位不填写服务人口数。

填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：

附件四名词释义

疫苗：本规范所称疫苗，是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。是利用病原微生物及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或基因工程等方法制成，用于预防传染病的自动免疫制剂。

第一类疫苗：是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划疫苗，省级人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，县级及以上人民政府或者其卫生计生行政部门组织开展的群体性预防接种所使用的疫苗。

第二类疫苗：是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。

接种单位：是指承担预防接种工作任务的各级医疗卫生机构（包括城镇医疗机构、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所/室、社区卫生服务中心/站等），由县级卫生计生行政部门指定，并明确其责任区域或任务。

冷链：是指为保障疫苗质量，疫苗从生产企业到接种单位，均在规定的温度条件下储存、运输和使用的全过程。

常规接种：是指接种单位按照国家免疫规划疫苗儿童免疫程序、疫苗使用指导原则、疫苗使用说明书，在相对固定的接种服务周期时间内，为接种对象提供的预防接种服务。

群体性预防接种：是指在特定范围和时间内，针对可能受某种传染病威胁的特定人群，有组织地集中实施的预防接种活动。补充免疫（原称为“强化免疫”）是较为常见的一种群体性预防接种形式。

应急接种：在传染病流行开始或有流行趋势时，为控制疫情蔓延，对易感人群开展的预防接种活动。

流动儿童：是指户籍在外县或无户口，随父母或其他监护人在流入地暂时居住的儿童。

监护人：是指对无行为能力或限制行为能力的人的人身、财产和其它一切合法权益负有监督和保护责任的人。儿童监护人首先应当由其父母担任，如父母死亡或者无监护能力的，按下列顺序由以下人员担任：①祖父母、外祖父母；②成年的兄、姐；③未成年人父母所在单位或未成年人住所地的居民委员会、村民委员或者民政部门。