国卫办基层函﹝2016﹞1287号

各省、自治区卫生计生委，福建省医保办: 
近年来，新农合运行机制不断完善，保障能力不断提高，在深化医改、降低群众就医负担、维护社会稳定方面发挥了积极作用。近年来，随着基金总额的增加，就医流向的改变，新农合工作也面临一些新情况、新问题。近期部分地区出现了一些基金使用方面的典型违规案例，反映出在新农合管理中还存在薄弱环节，需要进一步加强制度建设，提高管理水平。为吸取教训，防止类似问题再次发生，在新形势下加强基金管理，进一步保障基金安全，我委将开展全国新农合基金监管专项督查。现将有关情况通知如下： 
一、典型案例通报 
（一）不法分子伪造就诊资料骗取新农合基金。2015年以来，福建省漳州市检察机关共审查起诉诈骗新农合资金案件10件28人，均为犯罪分子通过网购虚假省外住院发票等材料，利用医疗信息联网漏洞，团伙化、专业化骗取医保金的新型犯罪。其主要特点有：一是犯罪手段由“小病大处方”虚增费用升级为伪造“一整套”住院票证骗取医保金。二是假借患重病到外省医院治疗，规避信息系统审核。如平和县检察院办理的3件9人此类案件，均是通过伪造异地治疗癌症的病历进行报销。三是通过网络结成利益链。如漳浦县检察院办理的陈志林等10人诈骗案，陈志林在上家姚文健说服下，提供其母亲参保信息获取假发票并顺利诈骗成功后，又主动充当介绍人，游说9人出借本人或朋友的参保信息，提供给姚文健制造假病历共同骗取医疗补偿款，并从中获取相应介绍费。 
（二）个别医疗机构套取新农合基金。根据《新华每日电讯》报道，近日南宁市邕宁区蒲庙镇卫生院被举报通过“分解住院”等方式套取新农合资金，仅2015年12月份就有200多人出现“一次住院、两次记录”的情况。因当地合管办及时发现，未造成新农合基金损失。案件发生后，邕宁区卫生局对蒲庙镇卫生院的违规行为在城区卫生计生系统内进行了通报批评，对蒲庙镇卫生院党政主要负责人分别予以诫勉谈话，并要求卫生院院长、党支部书记、分管新农合院领导作出了书面检讨。 
（三）基层村组干部侵吞农民医保费用。四川省崇州市江源镇石鱼村17、18、20组组长谢志明，在收取本村村民2014年新农合个人缴费资金后进行截留，导致村民漏保或降档参保，涉及33人，金额5310元。案发后，崇州市江源镇党委政府即对此事进行了调查处理，责令谢志明退还所有金额，并对受害人相关医疗费用予以补偿，江源镇纪委给予谢志明留党察看1年处分。 
此外，根据财政部2015年对全国城镇居民和新农合中央财政补助资金审核情况，河北、河南等地还出现了参保人员基本信息缺失和重复参保等问题。 
以上案例违反了国家规定，损害了农民的切身利益以及对新农合制度的信心，造成了基金的损失，对新农合工作产生了负面影响，教训是深刻的。各地要从典型案例中认真汲取教训，引以为鉴，严格落实主体责任，加强基金使用监管，努力把关系到广大农民切身利益的好事办好，确保新农合健康发展。 
二、开展新农合基金监管专项督查 
近期出现的案例反映出新农合制度中仍然存在监管体系有待加强、制度建设有待完善、信息化建设滞后、对违法人员打击不到位等问题。我委拟通过组织自查和抽查的方式，重点就新农合基金使用情况开展专项督查活动。 
（一）自查。各省级卫生计生委要联合财政、审计、公安等部门，结合本地实际，通过开展自查、交叉检查、集中抽查等多种形式，全面排查省（区）内新农合资金使用过程中的风险隐患。具体如下： 
一是严格按照《新农合基金财务制度》、《新农合基金会计制度》以及《卫生部 财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）要求，逐条对照并开展新农合基金监督管理检查。特别是要严格执行审核报付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度，坚决在制度上堵住基金不合理流失的渠道。 
二是加强对定点医疗机构，特别是对乡镇卫生院、村卫生室和民营医疗机构的监管，定期开展对定点医疗机构的考核评价。对于医疗机构通过虚增住院天数、分解住院、挂床住院等方式套取新农合基金的，一经发现要严肃查处，情节严重的要取消定点资格，直至依法吊销医疗机构执业许可证，并追究医疗机构主要负责人责任。 
三是加强异地就医票据审核，要对异地就医的大额发票进行全面复核，发现问题要及时追缴资金，涉嫌违法的要及时移交司法部门处理，坚决打击不法分子骗取新农合基金的行为，消除犯罪分子通过假发票骗取新农合资金的隐患。尽快完善本省（区）新农合信息平台和系统，并与国家级新农合信息平台互联互通，尽快实现双向数据交换和线上费用审核。要完善信息录入，加强参合人员身份比对，防止重复参保（合）。