三、主要措施
(一)建设完善异地就医信息系统。
1.完善国家和省级异地就医结报网络。根据国家卫生计生委办公厅《关于全面推进国家新型农村合作医疗信息平台建设工作的通知》(国卫办基层函﹝2015﹞870号)要求,按照人口健康信息化建设的总体框架和顶层设计,加快推进国家平台和省级新农合信息平台(以下简称省级平台)建设,依托电子政务外网或虚拟专网构建全国新农合跨省就医数据交换通道。国家平台要发挥枢纽作用,负责跨省就医转诊、结报等数据交换工作;省级平台负责联通省内定点联网医疗机构,即时上传本省患者到外省的转诊信息,汇集并上传外省转诊患者在本省定点联网医疗机构就医结报的相关数据;医疗机构按照属地化原则通过省级平台与国家平台联通,委预算管理医院、暂不具备联通条件的省(区、市)所属三级医疗机构,直接与国家平台联通。
2.建立异地就医信息系统并完善功能。在完善国家和省级平台基础上,加快建立全国新农合异地就医信息系统,使其具备转诊、结算等管理功能。各省级平台负责跨省就医结报,对于省级平台功能暂不完善的,可将本省的补偿方案配置在国家平台上,由国家平台结报。对于尚未建成省级平台的地区,可以依托本省(区、市)区域人口健康信息平台建设异地就医信息系统。对于新农合交由其他部门管理的省(区、市),要充分利用已建成的新农合信息平台承担为外省转入患者提供转诊结报等管理服务工作,或协调城镇医保部门做好相关工作。
各统筹地区也可根据实际情况,在务工人员集中地通过点对点签约的方式,选择医疗机构先行开展跨省就医结报。省内异地就医结报工作由各省份根据实际情况统筹安排。
3.实现异地就医信息系统互联与数据共享。利用已建成的医疗机构与国家和省级平台联通通道,实现医疗机构和统筹地区之间信息系统的广泛互联。联网医疗机构要根据《国家卫生计生委办公厅关于印发国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案(试行)的通知》(卫办农卫函﹝2013﹞456号)要求,生成规范的数据交换内容,按时提交至国家或省级平台。对于采用疾病诊断分组支付的医疗机构,要按照规范格式生成数据交换内容。
4.统一数据交换频率。跨省转诊、住院登记及出院结报信息要实时交换;在院诊断及费用信息原则上要每日上传;出院病案首页信息在患者出院后5个工作日内上传;垫付资金回款申请和拨付信息要按月定期交换。
(二)制定异地就医结报政策。
1.规范异地就医补偿政策。各省(区、市)要规范并相对统一省内和省外异地就医补偿政策,实现用药目录、诊疗项目等方面的统一,规范异地就医业务流程。对于跨省就医患者,报销政策应当依据定点协议执行。在确保资金运行平稳的前提下,可参照就医地的报销目录,支付比例仍执行参合地规定;也可选择执行参合地省(区、市)制定的统一政策。
2.建立异地就医转诊制度。建立完善分级诊疗制度是做好异地就医结报工作的基础,各省(区、市)要建立新农合异地就医转诊制度。符合条件的参合患者经参合地转诊备案后到省外就医,参合地经办机构应当即时将规范化转诊信息报送至省级平台或国家平台,医疗机构通过国家或省级新农合信息平台获取患者转诊信息并提供服务。鼓励各地将居民健康卡作为异地就医时参合身份识别的主要依据和结报凭证。