为了让慢病患者获得持续地治疗、康复、预防和指导，得到更好自我管理和风险控制的健康教育，以及就近选择医疗服务，11月10日上午，浙江省新华医院与米市街道社区卫生服务中心联手启动了“拱墅区慢病管理合作基地”项目。

　　该项目的启动，标志着在拱墅区域内形成了一套有序的“全科+专科”的慢病管理新模式。

　　今后，患者在社区不仅能体验个性化的慢病管理方案，还能更方便地享受到大医院专家预约、转诊与信息互通。

　　图为：(从左至右)浙江省新华医院副院长黄抒伟、浙江中医药大学医管处副处长陈华、拱墅区卫生计生局副局长朱剑琴、米市巷社区卫生服务中心主任杨佳琦为“拱墅区慢病管理合作基地”揭牌

　　慢病管理采取‘师带徒’模式

　　浙江省新华医院副院长黄抒伟告诉记者，根据拱墅区近三年的疾病谱排名，医院将社区常见慢病：高血压、糖尿病、慢阻肺、良性前列腺增生症等疾病管理列为首批开展项目。

　　医院选派了心内科、内分泌科、呼吸科、泌尿科、全科等五个科室高级职称医生作为相应慢病管理项目导师，采取‘师带徒’模式，负责专科病种的知识与技能的培训，参与社区卫生服务中心对辖区内慢病患者进行的健康管理工作，真正实现医院——社区慢病一体化管理。

　　同时，为保证该项目落到实处，医院对社区跟师医生制定了详尽的跟踪考核模式。在共享医院慢病研究成果的同时，双方携手为改善拱墅区医疗保健服务的可及性和可负担性而努力。

图为：揭牌当天，慢病医疗管理团队专家江劲主任为患者义诊

　　“专家号”更精准下沉到社区

　　如何将配药的慢病患者拉回社区，提高居民对社区全科医生的依从性也是社区卫生服务中心一直在追求的目标。“对病人的情况，不能含糊，不过对于一些复杂的病例还是有些没把握。”在交流中，几位全科医生坦言。

　　黄抒伟副院长说：“这个合作基地就是全科医生的后盾和支持，每周我们的慢病管理导师会到社区联合门诊坐诊半天，在带教社区跟师医生的同时，我们也为患者提供了更为便捷的分级诊疗模式。”

　　比如在心内科的门诊中经常会有一些冠心病可疑患者，如不及时处置，便有心梗的危险。慢病管理基地专家便可以随即开通医院—社区转诊通道，安排患者进行CT等进一步检查。

图为：心内科窦丽萍主任为患者义诊

　　以往，从预约检查到拿到最后的检查报告往往要超过一周。但通过医院信息平台，最快当天就能在电脑中显示患者的影像学结果或检查结果。如果患者情况严重，当天便可以安排患者入院治疗。而在出院后，患者可以放心将后续治疗和康复方案交到社区全科医生手中。慢病管理合作基地专家再为患者制定个性化的慢病管理方案。

　　“建立这样的慢病管理合作基地，‘专家号’下沉到社区的匹配度就更高了。”黄抒伟副院长说，以基地专家为桥梁，实现患者的需求和各级医疗资源的匹配。这样的分级诊疗模式，患者的慢病管理及就诊问题将一定程度上得到缓解。