国家基本公共卫生服务规范（第三版）全文

新生儿

观察

询问

体检

未发现异常

早产儿及一般异常如鹅口疮、红

臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐

部问题者

其他异常情况：

听力、视力筛查有问题等

转至上级医疗卫生机构

两周内随访转诊结果

新生儿保健指导和相关问题处理

填写新生儿家庭访视记录表

四、服务要求

（一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务

所需的基本设备和条件。

（二）按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作，

从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保

健专业技术培训。

（三）加强与村（居）委会、妇联相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口

信息。

（四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇

女愿意接受服务，提高早孕建册率。

（五）每次服务后及时记录相关信息，纳入孕产妇健康档案。

（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复

等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。

（七）有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇

各进行 2 次随访。没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有

资质的机构进行相关随访。

五、工作指标

（一）早孕建册率=辖区内孕 13 周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人

数/该地该时间段内活产数× 100％。

（二）产后访视率=辖区内产妇出院后 28 天内接受过产后访视的产妇人数/

该地该时间内活产数× 100％。

六、附件

1. 第 1 次产前检查服务记录表

2. 第 2～ 5 次产前随访服务记录表

3. 产后访视记录表

4. 产后 42 天健康检查记录表

附件 1

第 1 次产前检查服务记录表

姓名：编号□ □□－□□□□□

填表日期年月日孕周周

孕妇年龄

丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话

孕次产次阴道分娩次剖宫产次

末次月经年月日或不详预产期年月日

既往史 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他

□ /□ /□ /□ /□ /□ /□

家族史 1 无 2 遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他 □ /□ /□

个人史 1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4 服用药物 5 接触有毒有害物质

6 接触放射线 7 其他 □ /□ /□ /□ /□ /□

妇产科手术史 1 无２有 □

孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿

身高 cm 体重 Kg

体质指数（ BMI) kg/m2 血压 / mmHg

听诊心脏： 1 未见异常 2 异常 □ 肺部： 1 未见异常 2 异常 □

妇科检查

外阴： 1 未见异常 2 异常 □ 阴道： 1 未见异常 2 异常 □

宫颈： 1 未见异常 2 异常 □ 子宫： 1 未见异常 2 异常 □

附件: 1 未见异常 2 异常 □

辅助检查

血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L

血小板计数值 /L 其他

尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

血型

ABO

Rh*

血糖* mmol/L

肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L

白蛋白 g/L 总胆红素 μ mol/L 结合胆红素 μ mol/L

肾功能血清肌酐 μ mol/L 血尿素 mmol/L

阴道分泌物*

1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌 4 其他 □ /□ /□

阴道清洁度： 1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □

乙型肝炎

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*

乙型肝炎 e 抗原 * 乙型肝炎 e 抗体*

乙型肝炎核心抗体*

梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性 □

HIV 抗体检测 * 1 阴性 2 阳性 □

B 超*

其他*

总体评估 1 未见异常 2 异常 □

保健指导 1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5 产前筛查宣传告知 6 其他 □ /□ /□ /□ /□

转诊 1 无 2 有 □

原因：机构及科室：

下次随访日期年月日随访医生签名

填表说明：

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕 13 周前）时填写。若未建立居民健康档

案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过 28 周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加 9 或减 3，为预产期月

份数；天数加 7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾

病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。

11. 孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

12．体质指数（ BMI） =体重（ kg） /身高的平方（ m2）。

13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。标有*的项

目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、 HIV 抗体检测检查为重大

公共卫生服务免费测查项目。

14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件 2

第 2～5 次产前随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

项目

第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次

(随访/督促) 日期

孕周

主诉

体重（ kg）

产科检查

宫底高度（ cm）

腹围（ cm）

胎位

胎心率（次/分钟）

血压（ mmHg） / / / /

血红蛋白（ g/L）

尿蛋白

其他辅助检查*

分类 1 未见异常 □

2 异常

1 未见异常 □

2 异常

1 未见异常 □

2 异常

1 未见异常 □

2 异常

指导

1. 生活方式

2. 营养

3. 心理

4. 运动

5 其他

1. 生活方式

2. 营养

3. 心理

4. 运动

5. 自我监护

6. 母乳喂养

7 其他

1. 生活方式

2. 营养

3. 心理

4. 运动

5. 自我监测

6. 分娩准备

7. 母乳喂养

8 其他

1. 生活方式

2. 营养

3. 心理

4. 运动

5. 自我监测

6. 分娩准备

7. 母乳喂养

8 其他

转诊

1 无 2 有 □

原因：

机构及科室：

1 无 2 有 □

原因：

机构及科室：

1 无 2 有 □

原因：

机构及科室：

1 无 2 有 □

原因：

机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

填表说明：

1．孕周：此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他辅助检查：若有，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第 2～5 次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构

进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质

的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。

13. 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

附件 3

产后访视记录表

姓名：编号□ □□－□□□□□

随访日期年月日

分娩日期年月日出院日期年月日

体温（℃）

一般健康情况

一般心理状况

血压(mmHg)

乳房 1 未见异常 2 异常 □

恶露 1 未见异常 2 异常 □

子宫 1 未见异常 2 异常 □

伤口 1 未见异常 2 异常 □

其他

分类 1 未见异常 2 异常 □

指导

1 个人卫生

2 心理

3 营养

4 母乳喂养

5 新生儿护理与喂养

6 其他 □ /□ /□ /□ /□

转诊

1 无 2 有 □

原因：

机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

填表说明：

1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。

4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

8．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件 4

产后 42 天健康检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

随访日期年月日

分娩日期年月日出院日期年月日

一般健康情况

一般心理状况

血压(mmHg)

乳房 1 未见异常 2 异常 □

恶露 1 未见异常 2 异常 □

子宫 1 未见异常 2 异常 □

伤口 1 未见异常 2 异常 □

其他

分类 1 已恢复 2 未恢复 □

指导

1 心理保健

2 性保健与避孕

3 婴儿喂养

4 产妇营养

5 其他

□ /□ /□ /□ /□

处理

1 结案

2 转诊

原因：

机构及科室：

□

随访医生签名

填表说明：

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2. 一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。

3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

老年人健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内 65 岁及以上常住居民。

二、服务内容

每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格

检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基

本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、

治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、

浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动

功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷

丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固

醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B

超（肝胆胰脾）检查。

（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

1. 对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者同时开展相应的慢性

病患者健康管理。

2. 对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病 ) ，应及时治疗或转诊。

3. 对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4. 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害

预防和自救、认知和情感等健康指导。

5. 告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、服务流程

根据评估结果

进行分类处理

预约：

辖区内 65

岁及以上

常住居民

1 . 询问生活方式和健康状

况：

吸烟、饮酒、体育锻炼、

饮食；

所患疾病；

治疗情况；

目前用药情况。

2. 进行体格检查：

询问慢性疾病常见症状；

健康状态自评；

生活自理能力评估；

测量身高、体重、血压

等；

口腔、视力、听力和活动

能力的粗测判断。

3. 辅助检查：检测血常

规，尿常规，空腹血糖，

血脂，心电图，肝功能，

肾功能，腹部B超。

新发现或既往确

诊高血压或糖尿

病等疾病

存在危险因素

无异常发现

纳入相应疾病

管理

进行有针对性

健康教育，定

期复查

1 . 告知健康体检

结果

2. 进行健康指导

生活方式；

疫苗接种；

骨质疏松预防；

预防意外伤害。

3. 告知下次健康

管理服务时间

四、服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备

服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人

口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民

健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，

本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

五、工作指标

老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住

居民数× 100％。

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康

体检表填写完整。

六、附件

老年人生活自理能力评估表

附件

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 0～ 3 分者

为可自理； 4～ 8 分者为轻度依赖； 9～ 18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。

评估事项、内容

与评分

程度等级

可自理轻度依赖中度依赖不能自理

判断

评分

进餐：使用餐具将饭

菜送入口、咀嚼、吞

咽等活动

独立完成

—

需要协助，如

切碎、搅拌食

物等

完全需要帮

助

评分 0 0 3 5

梳洗：梳头、洗脸、

刷牙、剃须、洗澡等

活动

独立完成能独立地洗

头、梳头、洗

脸、刷牙、剃

须等；洗澡需

要协助

在协助下和适

当的时间内，

能完成部分梳

洗活动

完全需要帮

助

评分 0 1 3 7

穿衣：穿衣裤、袜子、

鞋子等活动独立完成 —

需要协助，在

适当的时间内

完成部分穿衣

完全需要帮

助

评分 0 0 3 5

如厕：小便、大便等

活动及自控

不需协助，

可自控

偶尔失禁，但

基本上能如

厕或使用便

具

经常失禁，在

很多提示和协

助下尚能如厕

或使用便具

完全失禁，

完全需要帮

助

评分 0 1 5 10

活动：站立、室内行

走、上下楼梯、户外

活动

独立完成所

有活动

借助较小的

外力或辅助

装臵能完成

站立、行走、

上下楼梯等

借助较大的外

力才能完成站

立、行走，不

能上下楼梯

卧床不起，

活动完全需

要帮助

评分 0 1 5 10

总得分

高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1. 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三

次测量）。

2. 对第一次发现收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg 的居民在去除可

能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步

诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案， 2 周内随访

转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发

性高血压患者，及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，

并接受医务人员的生活方式指导：

（ 1）血压高值（收缩压 130～ 139mmHg 和/或舒张压 85～ 89mmHg）；

（ 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重： 28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖： BMI ≥ 28 kg/m2

腰围：男≥ 90cm（ 2.7 尺），女≥ 85cm（ 2.6 尺）为腹型肥胖

（ 3）高血压家族史（一、二级亲属）；

（ 4）长期膳食高盐；

（ 5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥ 100ml）；

（ 6）年龄≥ 55 岁。

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