附件 6
会诊记录表
姓名： 编号□□□ -□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称 会诊医生签字
责任医生：
会诊日期： 年 月 日
填表说明：
1． 本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊
医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次
签署姓名。
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附件 7
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要，转入 单位
科室 接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入
贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 病案号
家庭住址 联系电话
于 年 月 日因病情需要，转回 单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果 住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明：
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果： 填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过： 经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议： 填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
19
附件 8
居民健康档案信息卡
（正面）
（反面）
家庭住址 家庭电话
紧急情况联系人 联系人电话
建档机构名称 联系电话
责任医生或护士 联系电话
其他说明：
填表说明：
1． 居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目
的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质
（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
姓 名 性 别 出生日期 年 月 日
健康档案编号 □ □□ -□□□□□
ABO 血型 □ A □ B □ O □ AB RH 血型 □Rh 阴性 □ Rh 阳性 □不详
慢性病患病情况：
□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘
□职业病 □其他疾病
过敏史：
20
附件 9
填表基本要求
一、基本要求
（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔, 不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清
楚, 书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，
如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，
切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目
栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”
内填写与“1 男”对应的数字 1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”
这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”
内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息
表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应
选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”
内填写数字 13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线
上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应
遵循国际疾病分类标准 ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，
应遵循《中医病证分类与代码》 (GB/T15657－ 1995， TCD) 。
二、居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码，采用 17位编码制，以国家统一的行政区划编
码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民
的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和
国行政区划代码》（ GB2260）；
第二段为 3 位数字，表示乡镇(街道) 级行政区划，按照国家标准《县以下行
政区划代码编码规则》（ GB/T10114-2003）编制；
第三段为 3 位数字，表示村（居） 民委员会等， 具体划分为： 001-099 表示
居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其他组织；
第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
21
在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后
8 位编码。
三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴
服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都
应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录
表的后面。
双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位臵
上与本人健康档案一并归档。
四、其他
各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照
年（ 4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写。
22
健康教育服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民。
二、服务内容
（一） 健康教育内容
1. 宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（ 2015 年版）》。 配合
有关部门开展公民健康素养促进行动。
2. 对青少年、妇女、老年人、残疾人、 0～ 6 岁 儿童家长等人群进行健康教
育。
3. 开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、
限酒、 科学就医、 合理用药、 戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4. 开展心脑血管、 呼吸系统、 内分泌系统、 肿瘤、精神疾病等重点慢性非传
染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。
5. 开展食品卫生、 职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、 学校卫生和
计划生育等公共卫生问题的健康教育。
6. 开展突发公共卫生事件应急处臵、防灾减灾、家庭急救等健康教育。
7. 宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
（二）服务形式及要求
1. 提供健康教育资料
（ 1）发放印刷资料
印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。 放臵在乡镇卫生
院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机
构每年提供不少于 12 种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。
（ 2）播放音像资料
音像资料为视听传播资料，如 VCD、 DVD 等各种影音视频资料。 机构正常应
诊的时间内， 在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等
场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于 6 种。
2. 设臵健康教育宣传栏
乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于 2 个，村卫生室和社区卫生服
务站宣传栏不少于 1 个，每个宣传栏的面积不少于 2 平方米。宣传栏一般设臵在
机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位臵，宣传栏中心
位臵距地面 1.5～ 1.6 米高。每个机构每 2 个月最少更换 1 次健康教育宣传栏内
容。
23
3. 开展公众健康咨询活动
利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣
传资料。每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展 9 次公众健康咨询活
动。
4. 举办健康知识讲座
定期举办健康知识讲座，引导居民学习、 掌握健康知识及必要的健康技能，
促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办
1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月 至少举办1次健康知识讲
座。
5. 开展个体化健康教育
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医
疗、 上门 访视等医疗卫生服务时， 要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能
的教育。
三、服务流程
收集辖区内健康相关信息， 明确辖区内主要健康
问题， 开展目 标人群的健康需求评估
制定和实施年度计划
设置健康教
育宣传栏
开展公众健康
咨询活动
开展个体化健康教
育
举办健康
知识讲座
确定活动主题
与内容
准备活动资料
协调活动场地
发放活动通知
组织目 标人群
活动实施
确定讲座主题
编写教案
确定授课老师
落实场地、 设
备
发放通知
活动实施
填写活动记录
提供健康
教育资料
填写活动记录
对就诊对象的健康
问题、 健康危险因
素进行综合评估
讲解有关疾病知识
、 健康知识、 合理
用药知识、 自 我保
健技能等
明确辖区内常见病、 多发
病和季节性高发病等主要
健康问题确定健康教育的
核心信息和目 标人群
结合实际， 编制、 编写或
委托制作健康教育资料和
宣传栏
发放健康教育资料，
定期更换宣传栏内容
确定健康教育内容
24
四、服务要求
（一）乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育
工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于 8 学时。树立全员提供健康
教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。
（二）具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常
使用。
（三）制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育
内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。 健康教育材料可委托专业机构统一
设计、制作， 有条件的地区，可利用互联网、手机短信等新媒体开展健康教育。
（四）有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，
并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。
（五）加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他
单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。
（六）充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指
导和考核评估。
（七） 充分利用 基层卫生和计划生育工作网络和宣传阵地，开展健康教育工
作，普及卫生计生政策和健康知识。
（八） 运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等
方面，对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音
像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一
定比例的中医药内容。
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