生活方式指导
吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天
饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天
用药
化疗方案
用 法 1 每日 2 间歇 □ 1 每日 2 间歇 □ 1 每日 2 间歇 □ 1 每日 2 间歇 □
药品剂型
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药 □
3 板式组合药 □ 4
注射剂 □
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
漏服药
次数 次 次 次 次
药物不良反应 1 无 □
2 有____________
1 无 □
2 有____________
1 无 □
2 有____________
1 无 □
2 有____________
并发症或合并症 1 无 □
2 有____________
1 无 □
2 有____________
1 无 □
2 有____________
1 无 □
2 有____________
转诊
科 别
原 因
2 周内随
访，随访结
果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因 1 出现停止治疗时间 年 月 日
2 停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药 ____次，实际服药 ___次，服药率 ___%
评估医生签名：
80
填表说明：
1. 本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗
记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同
制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”
斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于
白酒“××两”。 （啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
3. 漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
4. 药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应
或症状。
5. 合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
6. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在
原因一栏写明转诊原因。
7.2 周内随访，随访结果：转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
8. 处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
9. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
10. 评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
11. 全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
81
中医药健康管理服务规范
老年人中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内 65 岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为 65 岁及以上老年人提供 1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体
质辨识和中医药保健指导。
（一）中医体质辨识
按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33 项问题采集信息，根据体质判
定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
（二）中医药保健指导
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方
面进行相应的中医药保健指导。
三、服务流程
四、服务要求
（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢性病患者
管理及日常诊疗时间。
（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生
服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开
预约：
辖区内
65岁 及
以上常
住居民
根据老
年人中
医药健
康管理
服务记
录表前
33项问
题采集
信息，
并进行
评分
偏颇体质
根据
体质
判定
标准
进行
体质
辨识
平和体质
进行有针对
性的中医药
保健指导：
． 情志调摄
． 饮食调养
． 起居调摄
． 运动保健
． 穴位保健
82
展老年人中医药健康管理服务。
（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识
和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医
类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的
其他类别医师（含乡村医生）。
（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖
区内老年人口信息变化。
（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
五、 工作指标
（一）老年人中医药健康管理率＝ 年内接受中医药健康管理服务的 65 岁及
以上居民数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数× 100％。
注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医
药保健指导、服务记录表填写完整。
六、附件
1. 老年人中医药健康管理服务记录表
2. 体质判定标准表
83
附件 1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓 名： 编号□□□ -□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(根本不/从
来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5
(2) 您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动
就感到累） 1 2 3 4 5
(3) 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5
(4) 您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5
(5) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5
(6) 您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5
(7) 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5
(8) 您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5
(9) 您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)
[BMI 指数=体重（ kg） /身高 2（ m） ]
1
(BMI＜ 24)
2
(24≤ BMI＜ 25)
3
(25≤ BMI＜ 26)
4
（26≤BMI＜28）
5
(BMI≥ 28)
(10) 您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5
(11) 您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5
(12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关
节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5
(13) 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的
冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5
84
(14) 您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1
一年＜ 2 次
2
一年感冒 2-4 次
3
一年感冒 5-6 次
4
一年 8 次以上
5
几乎每月
(15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5
(16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5
(17) 您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)
吗?
1
从来没有
2
一年 1、 2 次
3
一年 3、 4 次
4
一年 5、 6 次
5
每次遇到上述
原因都过敏
(18) 您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 5
(19) 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没
有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况） 1 2 3 4 5
(20) 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5
(21) 您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5
(22) 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ 1 2 3 4 5
(23) 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5
(24) 您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 5
(25) 您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5
(26) 您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5
(27) 您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5
(28) 您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围
<80cm，相当
于 2.4 尺）
2
(腹围 80-85cm，
2.4-2.55 尺)
3
(腹围 86-90cm，
2.56-2.7 尺)
4
(腹围 1-105cm，
2.71-3.15 尺)
5
（腹围>105cm
或 3.15 尺）
85
(29) 您吃(喝) 凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝) 凉的东西吗？（指不喜
欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） 1 2 3 4 5
(30) 您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗 ?(大便容易粘在马桶或便坑壁
上) 1 2 3 4 5
(31) 您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5
(32) 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查
员观察后填写） 1 2 3 4 5
(33) 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 1 2 3 4 5
体质
类型 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质
体质
辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健
指导
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
填表日期 年 月 日 医生签名
86
填表说明：
1． 该表采集信息时要能够反映老年人近一年来平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（ 附件 2）进行辨识结果判定，偏颇体质为 “是”、 “倾向是”，平和体质为 “是”、 “基本是”，并在相应选
项上划 “√”。
6．中医药保健指导： 请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。其他指导请注明。
87
附件 2
体质判定标准表
姓 名： 编号□□□ -□□□□□
体质类型及对应条目 条 件 判定结果
气虚质（ 2）（ 3）（ 4）（ 14）
阳虚质（ 11）（ 12）（ 13）（ 29）
阴虚质（ 10）（ 21）（ 26）（ 31）
痰湿质（ 9）（ 16）（ 28）（ 32）
湿热质（ 23）（ 25）（ 27）（ 30）
血瘀质（ 19）（ 22）（ 24）（ 33）
气郁质（ 5）（ 6）（ 7）（ 8）
特禀质（ 15）（ 17）（ 18）（ 20）
各条目得分相加≥ 11 分 是
各条目得分相加 9～ 10 分 倾向是
各条目得分相加≤ 8 分 否
平和质（ 1）（ 2）（ 4）（ 5）（ 13）
（其中，（ 2）（ 4）（ 5）（ 13）反向计分，
即 1→ 5， 2→ 4， 3→ 3， 4→ 2， 5→ 1）
各条目得分相加≥ 17 分，同时其他
8 种体质得分都≤ 8 分
是
各条目得分相加≥ 17 分，同时其他
8 种体质得分都≤ 10 分
基本是
不满足上述条件者 否
填表说明：
1．该表不用纳入居民的健康档案。
2．体质辨识结果的准确性取决于接受服务者回答问题准确程度，如果出现自相矛盾的
问题回答，则会出现自相矛盾的辨识结果，需要提供服务者核对其问题回答的准确性。处理
方案有以下几种：
（ 1）在回答问题过程中及时提醒接受服务者理解所提问题。
（ 2）出现两种及以上判定结果即兼夹体质是正常的，比如气阴两虚，则两个体质都如
实记录，以分数高的为主要体质进行指导。
（ 3）如果出现判定结果分数一致，则由中医师依据专业知识判定，然后进行指导。
（ 4）如果出现既是阴虚又是阳虚这样的矛盾判定结果，要返回查找原因，帮助老年人
准确采集信息，必要时候由中医师进行辅助判定。
（ 5）如果出现每种体质都不是或者无法判断体质类型等情况，则返回查找原因，或需
2 周后重新采集填写。
88
0～ 36 个月儿童中医药健康管理服务
一、服务对象
辖区内常住的 0～ 36 个月 常住儿童。
二、服务内容
在儿童 6、 12、 18、 24、 30、 36 月龄时， 对儿童家长进行儿童中医药健康指
导，具体内容包括：
（一）向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；
（二）在儿童 6、 12 月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在 18、 24 月龄传授
按揉迎香穴、足三里穴的方法；在 30、 36 月龄传授按揉四神聪穴的方法。
三、服务流程
四、服务要求
（一）开展儿童中医药健康管理服务应当 结合儿童健康体检和预防接种的时
间。
（二）开展儿童中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服
务中心（站）应当具备相应的设备和条件。
（三）开展儿童中医药健康管理服务的人员应当 为中医类别执业（助理）医
师， 或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师
（含乡村医生）。
（四） 服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童
家长愿意接受服务。
（五）每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
根据儿童
不同月 龄
对家长进
行儿童中
医药健康
指导
中医饮食起居
指导； 传授按
揉四神聪穴方
法
36月 龄 30、 36月 龄
中医饮食起居
指导； 传授按
揉迎香穴、 足
三里穴方法
6、 1 2月 龄
1 2月 龄
6月 龄
30月 龄
24月 龄
1 8月 龄
中医饮食起居
指导； 传授摩
腹和捏脊方法
1 8、 24月 龄
89
五、 工作指标
0～ 36 个月 儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医药健
康管理服务的 0～ 36 月儿童数/年度辖区内应管理的 0～ 36 个月儿童数× 100％。
六、附件
1． 6～ 18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表
2． 24～ 36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表
90
附件 1
6～18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓 名： 编号□□□ -□□□□□
月 龄 6 月龄 12 月龄 18 月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1. 中医饮食调养指导
2. 中医起居调摄指导
3. 传授摩腹、捏脊方法
4. 其他：
1. 中医饮食调养指导
2. 中医起居调摄指导
3. 传授摩腹、捏脊方法
4. 其他：
1. 中医饮食调养指导
2. 中医起居调摄指导
3. 传授按揉迎香穴、足三
里穴方法
4. 其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：
1．印制新表格时可在“0～ 6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上
增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务： 请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。 其他服务请注
明。
91
附件 2
24～36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓 名： 编号□□□ -□□□□□
月 龄 24 月龄 30 月龄 36 月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1. 中医饮食调养指导
2. 中医起居调摄指导
3. 传授按揉迎香穴、足三
里穴方法
4. 其他：
1. 中医饮食调养指导
2. 中医起居调摄指导
3. 传授按揉四神聪穴方法
4. 其他：
1．中医饮食调养指导
2．中医起居调摄指导
3．传授按揉四神聪穴方
法
4. 其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．印制新表格时可在“0～ 6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上
增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务： 请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。 其他服务请注
明。
92
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