国家基本公共卫生服务规范（第三版）全文

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，

“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药

物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一

项在“□”中填上相应的数字。“控制满意” 是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”

是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应” 是指存在药物不良反应、“并发症” 是指出

现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同

时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用

量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。

10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科，

并在原因一栏写明转诊原因。

11. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

严重精神障碍患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神

分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、

精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任

务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为

其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危

险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自

知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检

查结果等。其中，危险性评估分为 6 级。

0 级：无符合以下 1-5 级中的任何行为。

1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包

括自伤、自杀）。

5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还

是公共场合。

（三）分类干预

根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，

以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1. 病情不稳定患者。若危险性为 3～ 5 级或精神症状明显、自知力缺乏、有

严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报

告当地公安部门， 2 周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精

神专科医师进行相应处臵，并在居委会人员、民警的共同协助下， 2 周内随访。

2. 病情基本稳定患者。若危险性为 1～ 2 级，或精神症状、自知力、社会功

能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药

物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查

找原因对症治疗的措施， 2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治

疗方案， 3 个月时随访；未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导， 1 个

月时随访。

3. 病情稳定患者。若危险性为 0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，

社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，

继续执行上级医院制定的治疗方案， 3 个月时随访。

4. 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康

教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与 (或 ) 患者本人同意后，每年进行 1

次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含

白细胞分类) 、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务流程

检查有无危重

情况发生

对患者进行危

险性评估

检查患者的精

神症状

阳性症状

阴性症状

自知力

检查患者

躯体疾病

饮食情况

睡眠情况

社会功能状

况

相关实验室

检查

稳定基本稳定不稳定

危险性评估0级且无

其他明显异常

病情波动

或药物疗

效不佳

继续现治疗方案

3个月时随访

在规定剂量范

围内调整现用

药物剂量

2周时随访

对症治疗，建议转诊， 2周内

随访

指导患

者和家属

如何配合

治疗

告诉家

属出现何

种异常应

立即复诊

有针对

性的康复

指导

填写相

应健康档

案

如有危险体征，须立即转诊, 2周内随访转诊情况。

查找原因对症

治疗

2周时随访

稳定无效

继续现

治疗方案

3个月

时随访

请精神

专科医师

进行技术

指导

1个月

时随访

伴有药物

不良反应

或躯体症

状恶化

危险性3～5级或精神症状明

显、自知力缺乏、有严重药

物不良反应或严重躯体疾病

危险性

1～2级

或精神

症状、

自知

力、社

会功能

至少一

方面较

差

四、服务要求

（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规

定的健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立

健康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社

会活动，接受职业训练。

五、工作指标

严重精神障碍患者规范管理率 =年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精

神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数× 100％。

六、附件

1. 严重精神障碍患者个人信息补充表

2. 严重精神障碍患者随访服务记录表

附件 1

严重精神障碍患者个人信息补充表

姓名：编号□□□－□□□□□

监护人姓名与患者关系

监护人住址监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

户别 1 城镇 2 农村 □

就业情况 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生

6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详

□

知情同意

1 同意参加管理

0 不同意参加管理

签字：

签字时间年月日

□

初次发病时间年月日

既往主要症状

1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物

8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他

□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□

既往关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □

既往治

疗情况

门诊

1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 □

首次抗精神病药治疗时间年月日

住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期

最近一次治疗效果 1 临床痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □

危险行为

1 轻度滋事次 2 肇事次

3 肇祸次 4 其他危害行为次

5 自伤次 6 自杀未遂次

7 无

□ /□ /□ /□ /□ /□ /□

经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 □

专科医生的意见

(如果有请记录)

填表日期年月日医生签字

填表说明：

1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应

填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。

5. 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的

主要症状。

6. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限

制患者的行动自由。

7. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，

尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过

院的填写次数。

8. 目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。

9. 临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复。

10. 危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；

若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者

扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有

行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

11. 经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。

12. 专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生

的意见。如没有相关信息则填写 “不详”。

附件 2

严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

随访日期年月日

本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □

若失访，原因 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未到访 5 其他 □

如死亡，日期和原因

死亡日期年月日

死亡原因

1 躯体疾病

①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病

⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □

2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他 □

危险性评估 0 （ 0 级） 1（ 1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（ 5 级） □

目前症状

1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物

8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他

□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□

自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □

睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 □

饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 □

社会功能情况

个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 □

家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 □

生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 □

学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 □

社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 □

危险行为 1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次

4 其他危害行为次 5 自伤次 6 自杀未遂次 7 无 □

两次随访期间

关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □

两次随访期间

住院情况

0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院

末次出院时间年月日 □

实验室检查 1 无 2 有 □

用药依从性 1 按医嘱规律用药 2 间断用药 3 不用药 4 医嘱勿需用药 □

药物不良反应 1 无 2 有 9 此项不适用 □

治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用 □

是否转诊

1 否 2 是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

□

用药情况

药物 1：用法：每日 (月 ) 次每次剂量 mg

药物 2：用法：每日 (月 ) 次每次剂量 mg

药物 3：用法：每日 (月 ) 次每次剂量 mg

用药指导

药物 1：用法：每日 (月 ) 次每次剂量 mg

药物 2：用法：每日 (月 ) 次每次剂量 mg

药物 3：用法：每日 (月 ) 次每次剂量 mg

康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他

□ /□ /□ /□

本次随访分类 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 □

下次随访日期年月日随访医生签名

填表说明：

1. 目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2. 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，

并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3. 危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若

发生过，填写相应的次数。

4. 实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或

其他医院的检查。

5. 用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；

“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用

药。

6. 药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，

以及何种不良反应。

7. 本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8. 是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写

转诊医院的具体名称。

9. 用药情况：填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。

10. 用药指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名

称、用法和用量。

11. 康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

12. 下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

肺结核患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内确诊的常住肺结核患者。

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥ 2 周，咯血、

血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的

基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。 1

周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

（二）第一次入户随访

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺

结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：

（ 1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择

家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗

方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服

药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

（ 2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传

染。

（ 3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（ 4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及

时就诊。

若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

（三）督导服药和随访管理

1. 督导服药

（ 1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服

药。

（ 2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。

2. 随访评估

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估

结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射

期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。

（ 1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊， 2 周内主动随访转诊情况。

（ 2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有

不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史

和生活方式。

3. 分类干预

（ 1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下

一次随访时间。

（ 2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起

的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过 1

周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（ 3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊， 2 周内

随访。

（ 4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

（四）结案评估

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗

的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患

者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点

医疗机构进行治疗转归评估， 2 周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结

果。

三、服务流程

图 1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图

图 2 肺结核患者第一次入户随访流程图

辖区内前来

就诊的居民

或患者

如发现以下症状或体征：

1 . 慢性咳嗽、咳痰≥ 2周；

2. 咯血、血痰；

3. 其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥ 2周

·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。

·填写“ 双向转诊单”

·1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时

就医。

·72小时内访视患者

1 . 确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须

对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药

人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。

2. 对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

3. 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

4. 告诉患者出现异常时及时就诊。

5. 72小时内 2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。

接到上级专业机构

管理肺结核患者通

知

1 . 检查有无危急情况

·患者是否有意识改变？

·是否有呼吸困难？

·是否有紫绀？

·是否咯血？

·心悸气急吗？

·胸痛胸闷吗？

·刺激性的干咳吗？

·出现少尿无尿吗？

·是否有严重的皮疹？

·是否视物模糊？

·是否皮肤瘙痒、皮疹

等2.

其他不能处理的危险

疾病

3. 检查有无其它疾病

有，按其它疾病诊疗规

范处理

有上述情况之一，紧急处理后

转诊， 2周内主动随访转诊情

·评况

估上次随访

到此次随访期

间症状

·评估并存的临

床症状及用药

史

·评估并记录最

近一次各项检

查结果

· 评估患者生活

方式，包括吸

烟、饮酒

· 评估患者服药

情况

出现不良反应、并发

症或合并症；或因不

良反应引起的未按医

嘱服药

其他原因引起的患者

未按医嘱服药

继续督导服药

立即通知上级机

构并转诊， 2周

内随访

对患者强化健康

教育

·告诉所有接

受管理的肺

结核患者按

时取药、服

药、复诊

·出现哪些异

常时应立即

就诊

·填写随访服

务记录表

根据

评估

结果

进行

分类

干预

无药物不良反应、

无并发症或原有并

发症无加重

好转

图 3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图

四、服务要求

（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。

（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。

（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺

结核患者治疗记录卡” /“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完

成疗程后 , 要将“肺结核患者治疗记录卡” /“耐多药肺结核患者服药卡”交上级

专业机构留存。

（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每

月记入 1 次，存入患者的健康档案, 并将该信息与上级专业机构共享。

（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报

告。

五、工作指标

（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点

医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数× 100%。

（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖

区内已完成治疗的肺结核患者人数× 100%。

规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次

数的 90%以上。

六、附件

1. 肺结核患者第一次入户随访记录表

2. 肺结核患者随访服务记录表

附件 1

肺结核患者第一次入户随访记录表

姓

名：编号□□□ -□□□□□

随访时间年月日

随访方式 1 门诊 2. 家庭 □

患者类型 1 初治 2 复治 □

痰菌情况 1 阳性 2 阴性 3 未查痰 □

耐药情况 1 耐药 2 非耐药 3 未检测 □

症状及体征：

0 没有症状 1 咳嗽咳痰

2 低热盗汗 3 咯血或血痰

4 胸痛消瘦 5 恶心纳差

6 头痛失眠 7 视物模糊

8 皮肤瘙痒、皮疹

9 耳鸣、听力下降

□ /□ /□ /□ /□ /□ /□

其他：

用药

化疗方案

用法 1 每日 2 间歇 □

药品剂型 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □

3 板式组合药 □ 4 注射剂 □

督导人员选择 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 □

家庭居

住环境

评估

单独的居室 1 有 2 无 □

通风情况 1 良好 2 一般 3 差 □

生活方

式评估

吸烟 / 支/天

饮酒 / 两/天

健康教育及培训

取药地点、时间地点 :

时间 : 年月日

服药记录卡的填写 1 掌握 2 未掌握 □

服药方法及药品存放 1 掌握 2 未掌握 □

肺结核治疗疗程 1 掌握 2 未掌握 □

不规律服药危害 1 掌握 2 未掌握 □

服药后不良反应及处理 1 掌握 2 未掌握 □

治疗期间复诊查痰 1 掌握 2 未掌握 □

外出期间如何坚持服药 1 掌握 2 未掌握 □

生活习惯及注意事项 1 掌握 2 未掌握 □

密切接触者检查 1 掌握 2 未掌握 □

下次随访时间年月日

评估医生签名

填表说明：

1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记

录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、

耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

3. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

4. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

5. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同

制定下次随访目标。

吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”

斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于

白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

6．健康教育及培训的主要内容

（ 1）肺结核治疗疗程

只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服

用抗结核药物 1 个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程

为 6 个月，复治肺结核患者为 8 个月，耐多药肺结核患者 24 个月。

（ 2）不规律服药危害

如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会

发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用

也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（ 3）服药方法及药品存放

抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴

凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。

（ 4）服药后不良反应及处理

常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可

能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不

要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必

担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。

（ 5）治疗期间复诊查痰

查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初

治肺结核患者应在治疗满 2、 5、 6 月时、复治肺结核患者在治疗满 2、 5、 8 月时、耐多药肺

结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深

呼吸 2-3 次，用力从肺部深处咳出痰液, 将咳出的痰液留臵在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查

的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出

的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者

在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液；装有义齿的患

者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。

（ 6）外出期间如何坚持服药

如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注

意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。

（ 7）生活习惯及注意事项

患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房

间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消

毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如

需外出应佩戴口罩。

吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝

脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在

治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、

瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免

吃过于刺激的食物。

（ 8）密切接触者检查

建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，

及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。

7. 下次随访时间：确定下次随访日期，并告知患者。

8. 评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件 2

肺结核患者随访服务记录表

姓名：编号 □□□ -□□□□□

随访时间年月日年月日年月日年月日

治疗月序第月第月第月第月

督导人员 1 医生 2 家属

3 自服药 4 其他 □

1 医生 2 家属

3 自服药 4 其他 □

1 医生 2 家属

3 自服药 4 其他 □

1 医生 2 家属

3 自服药 4 其他 □

随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □

症状及体征：

0 没有症状

1 咳嗽咳痰

2 低热盗汗

3 咯血或血痰

4 胸痛消瘦

5 恶心纳差

6 关节疼痛

7 头痛失眠

8 视物模糊

9 皮肤瘙痒、皮疹

10 耳鸣、听力下降

□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□

其他其他其他其他

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国家基本公共卫生服务规范（第三版）全文

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